Particularitățile tratamentului intervențional al infarctului miocardic acut fără supradenivelarea segmentului ST

Abstract

Actualitatea și importanța problemei abordate. Conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății, anual aproape 18 milioane de oameni sucombă prin afecțiuni cardiovasculare, care sunt principala cauză de deces în tarile în curs de dezvoltare și constituie 31% în structura mortalității generale [1]. Ponderea cea mai mare în mortalitatea de cauză cardiovasculară se atribuie sindroamelor coronariene acute (SCA). Incidența sindromului coronarian acut fără elevarea segmentului ST (NSTE-SCA) prevalează considerabil față de cea a sindromului coronarian acut cu elevarea segmentului ST (STE-SCA) (55 de cazuri vs 15 cazuri la 10000 de locuitori) [2]. Deși mortalitatea intraspitalicească a pacienților cu infarct miocardic acut fără elevarea segmentului ST (NSTEMI) este sub cea a pacienților cu infarct miocardic acut cu elevarea segmentului ST (STEMI) (5% vs. 7%), estimată pe termen lung mortalitatea în NSTEMI este mai înaltă [3]. Tratamentul adecvat și aplicat la timp pentru infarctul miocardic acut fără elevarea segmentului ST este foarte important în diminuarea mortalității generale și a invalidizărilor atât la nivel global, cât și în spațiul geografic al Republicii Moldova. Superioritatea aplicării de rutină a strategiei invazive de management al NSTE-SCA față de aplicarea selectivă a fost demonstrata de multiple studii clinice randomizate și meta-analize prin scăderea riscului de deces, de infarct miocardic repetat, a numărului de respitalizări din cauza anginei pectorale și a revascularizărilor repetate [4, 5, 6]. Stratificarea riscului prin aplicarea criteriilor stipulate cert de către Societatea Europeană de Cardiologie (ESC), a scorurilor GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), TIMI (Trombolysis in Myocardial Infarction) și altor instrumente este esențiala pentru alegerea ferestrei optimale de timp pentru aplicarea strategiei invazive de management. Recomandările actuale ce vizează tratamentul pacienților din grupurile cu risc foarte înalt și înalt în primele 2 și, respectiv, 24 de ore sunt bazate pe studii clinice randomizate mari care au investigat special acest aspect [7, 8, 9]. Și practica clinică curentă a consemnat evoluția mai favorabilă a acestor pacienți în cazul respectării ferestrelor de timp recomandate. Evoluția clinică a pacienților din grupurile cu risc intermediar și mic acordă timp suficient pentru selectarea strategiei terapeutice optimale pentru fiecare pacient în parte. Este un fapt dovedit ca intervențiile efectuate în regim de urgență au o rată mai mare de complicații și rezultate mai puțin reușite decât intervențiile realizate în regim de program. Cercetarea prezentă a fost efectuată în perioada anilor 2015-2019 și s-a întemeiat pe Ghidul ESC din anul 2015. Documentul respectiv recomandă aplicarea strategiei invazive în primele 72 de ore de la stabilirea diagnosticului de NSTE-SCA. La inaccesibilitatea coronarografiei în fereastra de timp specificată se recomandă transferul pacienților spre un centru cu abilități de cardiologie intervențională [10]. Recomandarea dată este bazată pe două meta-analize mari care au avut ca scop și au demonstrat superioritatea strategiei invazive de rutină față de tratamentul medicamentos optim și strategia invazivă aplicată selectiv [5, 4]. Nu au fost încă realizate studii clinice randomizate care să compare beneficiile conduitei invazive în primele 72 de ore și cele oferite de aplicarea tratamentului medical optim și a coronarografiei cu o eventuală angioplastie ulterioară la pacienții cu NSTEMI și risc intermediar sau scăzut. Conform cercetărilor raportate de mai mulți savanți, atât anatomia, cât și structura morfopatologică a afectărilor coronariene, în special a leziunii țintă la pacienții cu NSTEMI este foarte variabilă. Mai mult, atât structura cât și consistența plăcii aterosclerotice care cauzează sindromul coronarian acut variază pe toata durata de evoluție a bolii [11,12]. Peste 80% din pacienții cu sindrom coronarian acut fără elevarea segmentului ST sunt supuși tratamentului prin revascularizare miocardică percutană (10-15% - tratament medicamentos, 5-10% - by-pass aorto-coronarian) [13]. Grație progreselor din domeniul cardiologiei intervenționale se relevă tendința clară de scădere a ratei de pacienți la care se aplică tratamentul chirurgical și multiplicarea ratei de tratamente prin intervenții vasculare percutane. Tehnicile intervenționale utilizate în tratamentul pacienților cu sindrom coronarian acut sunt multiple, iar dacă se ia în considerație și variabilitatea condițiilor anatomomorfologice pe parcursul evoluției bolii, atunci fiecare caz necesită selectarea tehnicii specifice de tratament. Se extinde și sfera de aplicare a metodelor de diagnostic imagistic și funcțional intracoronarian, ca de exemplu tomografia prin coerență optică, ultrasonografia intracoronariană și estimarea rezervei fracționate de flux. Cercetările pe această pistă sunt reflectate încă insuficient în literatura de specialitate. Printre pacienții cu injurii coronariene care necesită o atenție sporită și o abordare terapeutică specifică sunt cei diabet zaharat (DZ) ca maladie de context. Prezenta diabetului este un factor independent care atribuie pacienților cu SCA un risc suprapus. Incidența diabetului zaharat de tip 2 la pacienții care au dezvoltat sindromul coronarian acut conform, datelor publicate de echipa de cercetători din Beijing, China, constituie 37,6% și este aproximativ egală la pacienții care s-au prezentat cu sau fără elevarea segmentului ST (36,8 vs 39,0%) [14]. Diabetul zaharat are un impact direct asupra mortalității pacienților cu sindrom coronarian acut. Și chiar dacă rata de deces a pacienților cu diabet zaharat estimată la 1 an după SCA ajunge până la 7,2% [15], reperfuzia miocardică percutană, la fel ca și în cazul pacienților nondiabetici, ameliorează clar prognosticul bolii și reduce considerabil indicele mortalității. Paternul anatomo-morfologic al leziunilor coronariene la pacienți cu DZ se deosibește ca regulă prin severitatea și răspândirea sa mai masiva, care la rândul sau influențează impactul revascularizării miocardice. Astfel că pentru reușita unei reperfuzii adecvate, scăderea ratei de complicații și ameliorarea prognosticului pe termen lung este necesară abordarea intervențională individualizată [16]. [...]