Analiza reperelor clinice-biologice și scorificarea pacienților cu ciroză hepatică în programul de transplant de ficat: Rezumatul tezei de doctor în științe medicale: 321.24 – Transplantologie

Abstract

Actualitatea și importanța problemei abordate: Deși în ultimii ani se determină o creștere constantă a incidenței patologiei hepatice, care este o problemă gravă a medicinei moderne, ciroza hepatică de etiologie virală este încă cu siguranță subestimată atît la nivel național, cît și la nivel global. La momentul actual, la nivel mondial 844 de milioane de persoane sunt înregistrați cu boli hepatice cronice, cu o rată a mortalității de 2 milioane de decese pe an, inclusiv 1 milion de decese din cauza complicațiilor de ciroză și 1 milion ca urmare a hepatitei virale și a carcinomului hepatocelular [1]. Boala hepatică devine tot mai des întîlnită în ultima perioadă și tot mai alarmant la nivel mondial, cît și în Republica Moldova, 75% din decesele cauzate de patologia sistemului digestiv se datorează cirozelor hepatice [2]. Analiza epidemiologică, privind cirozele hepatice de etiologie virală, a manifestat o creștere a morbidității de 3 ori mai mare în 2019, față de anul 2000. În urma căruia, numărul de pacienți cu ciroză hepatică de etiologie virală a crescut în anul 2019 pînă la 5482 de pacienți. Deasemenea, în cazul hepatitelor cronice virale, majoritatea pacienților au fost depistați cu virusul hepatitei B. În dinamica multianuală indicii de prevalență a morbidității prin HBV s-a mărit de la 655 cazuri (15,3 cazuri la 100 mii de locuitori) în 2000, pînă la 2422 de cazuri (68,32 de cazuri la 100 mii de locuitori) în 2019. Indicii de prevalență în ciroze hepatice cauzate de virusul C, a crescut practic de 9 ori, de la 229 de cazuri (5,4 cazuri la 100 mii de locuitori) în 2000, pînă la 2240 de cazuri (63,19 cazuri la 100 mii de locuitori) în 2019. Cirozele hepatice virale, de altă etiologie și cele neprecizate, au înregistrat o diminuare ușoară de la 522 de cazuri (12,2 cazuri la 100 mii de locuitori) în 2000, pînă la 420 de cazuri (11,85 de cazuri la 100 mii de locuitori) în 2019 [3]. Astfel, la această etapă ciroza hepatică de etiologie virală și cancerul hepatic primar reprezintă una dintre cele mai grave probleme pentru populație, datorită răspîndirii globale, morbidității și a mortalității crescute, precum și a gradului ridicat de dizabilitate, cauzat de evoluția rapidă a acestor patologii. La nivel global, aproximativ 257 de milioane de persoane sunt infectate cu hepatită cronică virală B, pe cînd cu hepatită cronică virală C s-a determinat 71 de milioane și anume în țările mai slab dezvoltate. În 2019 s-au înregistrat 10 mii de pacienți cu ciroză hepatică în Republica Moldova, în urma căruia 70% din pacienții cu ciroză au dezvoltat cancer hepatic primar. Morbiditatea pentru ciroză hepatică de etiologie virală, cauzate de virusul D, s-a majorat de la 183 de cazuri (4,3 cazuri la 100 mii de locuitori) în 2000, pînă la 400 de cazuri (11,28 cazuri la 100 mii de locuitori) în 2019. Ceea ce denotă o prevalență mai mare pentru Republica Moldova o are ciroză hepatică de etiologie virală HDV, care are o evoluție mai 5 agresivă și rapidă, în comparație cu alte ciroze hepatice de etiologie virală [3]. În ultimele două decenii, eforturile s-au concentrat pentru reducerea mortalității pe lista de așteptare de transplant de ficat fără a compromite rezultatele post-transplant. Cu toate acestea, poate fi dificil să identifici candidații care sunt prea bolnavi pentru TH pentru a preveni transplanturile inutile [39]. Implementarea scorului MELD a fost prima și cea mai importantă schimbare în alocarea ficatului, redirecționînd organele donatoare către cei mai bolnavi pacienți și ca scop de a reduce mortalitatea de pe lista de așteptare [4]. Necătînd la faptul, că este necesar consolidarea și dezvoltarea continuă de noi scoruri prognostice pentru populația cu boala hepatică în stadiu terminal din lista de așteptare pentru transplant de ficat din Republica Moldova, validarea de noi scoruri și de fapt ce definește problema cercetării în cauză, care este predestinată să îmbunătățească și să prelungească calitatea vieții pacienților de pe lista de așteptare din cadrul sistemului național de transplant de ficat. Astfel, reieșind din cele menționate anterior, scopul lucrării științifice constă în: studierea reperelor clinice-biologice și analiza diferitor scoruri prognostice pe populația cu ciroză hepatică de etiologie virală din lista de așteptare pentru transplant de ficat din Republica Moldova Pentru realizarea scopului au fost stipulate următoarele obiective generale de cercetare: 1. Evaluarea reperelor clinice-biologice la pacienți din lista de așteptare pentru transplant de ficat 2. Analiza factorilor de prioritizare a recipienților pentru lista de așteptare pentru transplant hepatic 3. Comparația acurateței predictive între scorul MELD, MELD Na, MESO-index privind mortalitatea în primele 3 luni de la listare pentru transplant de ficat 4. Validarea scorului prognostic MELD 3.0 privind mortalitatea în primele 3 luni a recipienților din lista de așteptare pentru transplant de ficat 5. Elaborarea algoritmului de înrolare a pacienților cu ciroză hepatică de etiologie virală decompensată din lista de așteptare a transplantului de ficat în baza scorului de prognostic cu acuratețe predictivă maximală validat Metodologia cercetării științifice Lucrarea dată reprezintă un studiu clinic seriat ce s-a desfășurat etapizat, cu caracter analitic retro-prospectiv, centrat pe evaluarea parametrilor clinici, rezultatelor metodelor instrumentale de diagnostic şi monitorizare a 265 pacienţi cu ciroză hepatică de etiologie virală incluși în lista de așteptare pentru transplant de ficat. Cu aplicarea scorurilor prognostice de prezicere a ratei mortalității în primele 90 de zile de la listare pentru transplant de ficat. 6 Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul programei SPSS, versiunea 23.0. Datele sunt raportate ca medie±DS. Distribuția normală gaussiană a fost testată prin aplicarea testelor de normalitate (testul Shapirko-Wilk); iar omogenitatea varianței a fost verificată prin testul Levene. Diferențele dintre grupuri au fost detectate prin efectuarea testului t independent pentru valorile omogene distribuite normal și a testului Welch pentru valorile neomogene distribuite normal. Testul Mann-Whitney U a fost aplicat pentru datele neparametrice sau pentru datele parametrice care nu respectă distribuția normală. Diferențele au fost considerate semnificative la o valoare p mai mică de 0,05. Derularea proiectului științific de doctorat a fost avizat favorabil de către Comitetul de Etică a Cercetării al IP USMF „Nicolae Testemițanu” (nr. 47 din 17.06.2019). Noutatea și originalitatea științifică a rezultatelor obținute: Luînd în consideraţie creşterea numărului de pacienţi de pe lista de aşteptare cu ciroză hepatică de etiologie virală, durata de aşteptare mare, progresia rapidă a bolii cu creşterea ratei de mortalitate a pacienţilor, în premieră a fost realizat un studiu interdisciplinar clinic și paraclinic, cu o evaluare complexă a scorurilor prognostice de prezicere a mortalității în primele 90 de zile de listare, cu crearea unui sistem de monitorizare validat şi adaptat pentru Republica Moldova. A fost implimentată monitorizarea atentă și reevaluarea candidaților la intervale regulate ce poate îmbunătăți succesul programului de transplant de ficat și evoluția generală a pacientului. Problema științifico-practică soluționată Problema științifico-practică soluționată în cercetare este elaborarea algoritmului rațional de evaluare și scorificare a pacienților cu ciroză hepatică de etiologie virală de pe lista de așteptare în diverse situații clinice și accesibilitatea mai mare în vizorul echipei de coordonatori de transplant de ficat. Importanța teoretică și valoarea aplicativă a studiului Valoarea aplicativă a studiului își găsește oglindire în activitatea științifică – analiza concepțiilor oamenilor de știință din țară și din străinătate, ipotezele și problematizările făcute, precum și cunoștințele pe care le-am căpătat prin cercetarea de doctorat, vor lărgi orizontul de cercetare a particularităților clinice–paraclinice la pacienții cu ciroză hepatică de etiologie virală și evaluarea scorurilor prognostice a riscului de mortalitate la termen scurt pentru pacienții incluși în lista de așteptare pentru transplant de ficat. Au fost propuse noi scoruri care depășesc valoarea predictivă a scorului MELD și care ar facilita includerea pacienților în listă de așteptare pentru transplant de ficat în dependență de severitatea bolii, astfel pacienții cu boala hepatică în stadiul terminal în stare gravă să aibă prioritate în beneficierea de transplant hepatic. Deasemenea în activitatea didactică – concluziile și recomandările expuse în lucrare pot fi 7 utilizate în procesul de instruire a studenților/rezidenților; activitatea practică – cunoștințele căpătate și recomandările propuse vor îmbunătăți activitatea clinicilor de profil. Implimentarea rezultatelor cercetării. Impactul practic al prezentului studiu constă în validarea externă a noului scor MELD 3.0 pe populația cu ciroză hepatică de etiologie virală din lista de așteptare pentru transplant de ficat în Laboratorul de chirurgie științific ,,Chirurgia reconstructivă a tractului digestiv’’ Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie Nicolae Testemițanu, Chișinău, Republica Moldova. În plus, rezultatele obținute (validarea noului scor prognostic a mortalității în primele 90 de zile de la listare) au fost prezentate studenților la medicină în cadrul orelor de la Catedră de Chirurgie Nr. 2. Aprobarea rezultatelor științifice. Rezultatele obţinute au fost discutate şi prezentate în cadrul următoarelor forumuri ştiinţifice: Congresul Național de Chirurgie, Sinaia, 2022, Congresul Național al Asociației Romtransplant, ediția 2022, Conferința științifico-practică cu participarea internațională ,,Chirurgia hepatobiliopancreatică, defectelor parietale abdominale, chirurgie laparoscopică avansată’’, Chișinău, 2022, Conferința științifică anuală ,,Cercetare în biomedicină și sănătate: calitate, excelență și performanță’’ consacrat aniversării a 77 ani de la fondarea Almei Mater. Conferința Națională ,,Zilele Spitalului Clinic CF Iași’’, ediția 2022, Conferința științifică cu participare internațională dedicată Zilelor Medicale ale Spitalului Clinic Municipal ,,Sfîntul Arhanghel Mihail’’ I-a ediție, 21.11.2022, Conferința Științifică Internațională ,,Transplantul de țesuturi și celule. Actualități și perspective’’, Conferința Științifică Națională de chirurgie HBP, 20.04.2023 – 23.04.2023, București, Congres Săptămîna Medicală Balcanică, ediția a XXXVII-a Perspective ale medicinei balcanice în era post COVID19, 7-9 iunie 2023, Chișinău, Republica Moldova, Congresul Național de Chirurgie. Al XIV – lea Congres al asociației chirurgilor ,,Nicolae Anestiadi’’ din Republica Moldova. 21-23 septembrie 2023. Publicații pe tema de cercetare. La subiectul tezei au fost publicate 29 lucrări ştiinţifice, dintre care: 10 articole în reviste științifice, 9 teze, 1 abstract în revistă SCOPUS. 1 brevet de invenție, participări active la conferințe și congrese științifice naționale și internaționale în total 10 participări confirmate prin programe și certificate de participare. Dintre care, comunicări internaționale – 2, naționale – 8. Structura tezei. Teza include adnotări în română, rusă și engleză, listă de abrevieri, introducere, 4 capitole cu concluzii generale, recomandări practice. Lucrarea este urmată de lista de referințe bibliografice cu 222 de surse și CV-ul autorului. Partea de introducere a lucrării reflectă actualitatea şi importanţa ştiinţifico-practică a problemei abordate în teză, scopul, 8 obiectivele, noutatea științifică, importanța teoretică și valoarea aplicată a cercetării, aprobarea rezultatelor studiului.