Endometrioza cicatricei postoperatorii: optimizarea diagnosticului și tratamentului

Abstract

ADNOTARE

Teza este expusă pe 120 pagini, conține - introducere, 4 capitole, sinteza rezultatelor obţinute, concluzii, recomandări practice, 5 tabele, 110 figuri, 274 surse bibliografice. La tema tezei au fost publicate 23 lucrări. Cuvinte-cheie: endometrioza cicatricei postoperatorii (ECP), endometrioza mușchiului rect abdominal, endometrioza perineală, dureri catameniale, operație cezariană, profil imunohistochimic. Domeniu de studiu: 321.13 – chirurgie Scopul lucrării: Optimizarea managementului diagnostico-curativ al pacientelor cu endometrioza cicatricei postoperatorii prin analiza variată a criteriilor clinice, imagistice, morfologice și a rezultatelor tratamentului chirurgical. Obiectivele lucrării: (1) studierea manifestărilor clinice și particularităților de localizare a ECP; (2) determinarea structurii intervențiilor precedente și definitivarea factorilor de risc cauzatori de dezvoltarea ECP; (3) stabilirea criteriilor imagistice (ultrasonografice (USG), dopplerografice (DG), tomografice (TC), imagistice prin rezonanță magnetică (IRM), și a particularităților anatomo-topografice ale endometriozei cicatricei postoperatorii; (4) determinarea volumului optimal al intervenției chirurgicale în endometrioza cicatricei postoperatorii bazate pe studierea rezultatelor precoce si la distanță; (5) determinarea particularităților morfologice și a profilului imunohistochimic ale endometriozei cicatricei postoperatorii. Noutatea şi originalitatea cercetării: În baza evaluării clinice au fost stabiliți factorii de risc principali de dezvoltare al ECP. Studiul prezent a demonstrat prezența semnelor clinice nespecifice. Au fost stabilite următoarele particularitățile caracteristice ECP: predominarea în regiunea peretelui abdominal anterior, dominarea endometriomelor unice, mai frecvent în incizia Pfannenstiel cu prevalența unghiului stâng a cicatricei postoperatorii. Au fost determinate criteriile imagistice de diagnostic (USG, DG, TC și IRM), cu aprecierea informativității înalte a acestor metode în diagnosticul ECP. Au fost dovedite principiile de bază a tratamentului chirurgical al ECP: păstrarea integrității formațiunii și excizia chirurgicală en bloc (R0). Elaborate criteriile aplicării metodei de reconstrucție a peretelui abdominal după excizia endometriomului. Studiate particularitățile morfologice și imunohistochimice (CD10, RE-α, RP, CK7, vimentin) al ECP. Evaluate rezultatele tratamentului chirurgical al ECP la distanță, și apreciate calitatea vieții a pacientelor cu ECP conform scorului EHP-5. Problema ştiinţifică soluționată constă în elaborarea și implementarea metodologiei de diagnostic și tratament al ECP, care va contribui la ameliorarea rezultatelor, prevenirea recidivei, și îmbunătățirea calității vieții. Semnificaţia teoretică: S-au stabilit factorii potențiali de risc ce favorizează apariția ECP. A fost justificată importanța metodelor imagistice în depistarea și stabilirea diagnosticului de ECP preoperator. Studiată informativittea testelor serologice (markerului tumoral CA-125, valorilor preoperatorii a volumului mediu trombocitar, și indexul neutrofil/limfocitar) în diagnosticarea ECP. Specificate principiile de bază ale tratamentului chirurgical al ECP. Determinat rolul examenului morfologic și profilului imunohistochimic în stabilirea definitivă a diagnosticului de ECP. Valoarea aplicativă a lucrării: Sunt argumentate și formulate principiile diagnosticului și a tratamentului chirurgical al ECP. Implementarea rezultatelor ştiinţifice: În baza cercetării, au fost implementate noi metode de diagnostic şi tratament a pacienţilor cu ECP în secţiile de chirurgie IMSP Institutul de Medicină Urgentă (Chişinău, Republica Moldova), în secția de ginecologie chirurgicală IMSP Institutul Mamei și Copilului (Chişinău, Republica Moldova) şi în procesul didactic al catedrei de chirurgie nr. 1 „Nicolae Anestiadi” a Universității de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”. Au fost obținute 5 acte de implementare în practică.

ANNOTATION

This research work comprises 120 pages, including introduction, 4 chapters, synthesis of the obtained results, conclusions, practical recommendations, 5 tables, 110 figures, and 274 bibliographic sources. The research findings were published with in 23 scientific works. Key-words: postoperative scar endometriosis (PSE), endometriosis of rectus abdominis muscle, perineal endometriosis, catamenial pain, cesarean section, immunohistochemistry profile. Research domain: 321.13 – surgery The purpose of the study: To provide optimal diagnostic and treatment management of the patients with PSE by assessing a range of clinical, imaging and morphological criteria, as well as surgical treatment outcomes. The research objectives: (1) To study the clinical manifestations and localization features of PSE; (2) to determine the past surgery structure and define the causative risk factors for PSE; (3) to establish the imaging criteria (ultrasound, Doppler, CT, MRI scan) and the anatomical and topographical features of postoperative scar endometriosis; (4) to determine the optimal surgical volume in PSE based on the study of early and long-term results; (5) to determine the morphological features and immunohistochemistry profile of PSE. Novelty and scientific originality: The main risk factors for PSE development were identified based on the clinical assessment. The present study has demonstrated the presence of nonspecific clinical signs. The following features have been established: the predominance on the anterior abdominal wall region, dominance of single endometriomas, incision of Pfannenstiel, left angle of the Pfannenstiel laparatomy. The diagnostic criteria (ultrasound, Doppler, CT, MRI) were determined, which proved to be highly informative in the diagnosis of PSE. There have been proventhe following basic principles of surgical treatment in PSE: preserving the integrity of the structure; en bloc surgical excision. There were developed the criteria for applying the method of reconstruction of the abdominal wall, following the endometriomaremoval. The morphological featuresand theimmunohistochemistry profile of the PSE were also studied. Both the long-term treatment outcomes and quality of life, based on EHP-5 score, were assessed within this research. The scientific issue to be solved consists of development and implementation of the PSE diagnostic and treatment approach, which help improve patient outcomes, prevent relapses, and enhance quality of life. Theoretical significance: This research paper identified the potential risk factors, leading to the onset of PSE. The importance of the imagistic methods for the preoperative diagnosis has also been justified. The serological tests (tumor marker CA-125, preoperative values of the mean platelet volume and neutrophil to lymphocyte ratio) proved to be highly informative in diagnosing PSE. The basic principles of the surgical treatment were specified. This research emphasizes the morphological features and immunohistochemistry profile for definite diagnosis of PSE. The applicative value of the research: The research findings formulated and justified the principles of PSE diagnosis and surgical treatment. Implementation of scientific results: The study results enabled implementation of the new methods of diagnosis and treatment of the PSE patients with in the surgical units, at Emergency Medicine Institute (Chisinau, Republic of Moldova), Department of Gynecology Surgery, Department of Research, at the Health Care Institute of Mother and Child (Chisinau, Republic of Moldova) and within the teaching process of „Nicolae Anestiadi” Department of Surgery No.1, at „Nicolae Testemitanu” State University of Medicine and Pharmacy. Five certificates have been obtained to be implemented into practice.

РЕЗЮМЕ

Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, 4 глав, синтеза полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, 5 таблиц, 110 рисунков. Библиография включает 274 источника. По теме диссертации опубликовано 23 печатных работ. Ключевые слова: эндометриоз послеоперационного рубца (ЭПР), эндометриоз прямой мышцы живота, перинеальный эндометриоз, катамениальные боли, кесарево сечение, иммуногистохимический профиль. Область исследования: 321.13 – хирургия Цель работы: Оптимизация лечебно-диагностического менеджмента больных с ЭПР на основание многостороннего анализа клинических, радиологических, морфологических критериев и результатов хирургического лечения. Задачи исследования: (1) изучить клинические манифестации и особенности локализации ЭПР; (2) определить структуры предшествующих операций и факторов риска, влияющих на развитие ЭПР; (3) установить радиологические признаки (на основании ультрасонографии (УСГ), допплерографии (ДГ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) и анатомо-топографические характеристики ЭПР; (4) определить оптимальный объем хирургического вмешательства при ЭПР на основании изучения ближайших и отдаленных результатов; (5) изучить морфологические особенности и иммуногистохимический профиль ЭПР. Новизна и оригинальность исследований: На основании оценки клинического материала установлены основные факторы риска ЭПР. Данное исследование продемонстрировало наличие неспецифических клинических симптомов при ЭПР. Были установлены характерные особенности ЭПР: преимущественная локализация в области передней брюшной стенки, преобладание единичных эндометриом, чаще при лапаротомии по Пфанненштилю и преимущественно локализуются в левом углу послеоперационного рубца. Установлены радиологические (УСГ, ДГ, КТ и МРТ) признаки ЭПР и определена высокая информативность методов при данной патологии. Определены основополагающие принципы хирургического лечения ЭПР: сохранение целостности эндометриомы и ее иссечение en bloc (R0). Разработаны критерии реконструкции передней брюшной стенки после иссечения эндометриомы. Изучены морфологические и иммуногистохимические (CD10, RE-α, RP, CK7, vimentin) характеристики ЭПР. Оценены отдаленные результаты и качество жизни (бальная система EHP-5) после хирургического лечения ЭПР. Решенная научная проблема состоит в разработке и внедрении методологии диагностики и хирургического лечения ЭПР, что способствует улучшению результатов, профилактики рецидивов и улучшению качества жизни. Теоретическая значимость: Установлены факторы риска развития ЭПР. Обоснована важность радиологических методов в визуализации и диагностике ЭПР. Изучена информативность серологических тестов (онкомаркера CA-125, среднего количества тромбоцитов и нейтрофильно-лимфацитарного индекса) в диагностике ЭПР. Установлена роль морфологических и иммуногистохимических методов в окончательной диагностике ЭПР. Практическая значимость: Аргументированы и сформулированы основные принципы диагностики и хирургического лечения ЭПР. Внедрение научных результатов: На основании данного исследования внедрены новые методы диагностики и лечения пациенток с ЭПР в хирургических отделениях ПМСУ Института ургентной медицины (г. Кишинев, Республика Молдова) и в отделении оперативной гинекологии ПМСУ Института матери и ребенка (г. Кишинев, Республика Молдова), а также в педагогическом процессе кафедры хирургии №1 им. Н. Анестиади Университета медицины и фармации им. Н.Тестемицану. По результатам исследования получены 5 свидетельств по внедрению в медицинскую практику.