Diagnosticul și tratamentul maladiei varicoase complicate cu tromboză venoasă acută superficial: Teză de doctor în științe medicale: 321.13 Chirurgie

Abstract

Structura tezei. Teza este expusă pe 142 pagini de text de bază: introducere, 5 capitole, concluzii generale și recomandări practice, 22 figuri și 23 tabele. Bibliografia include 241 surse. Rezultatele principale ale studiului au fost publicate în 20 lucrări științifice. Cuvinte-cheie: tromboza venoasă superficială, varicotromboflebita acută, trombembolismul venos, ultrasonografia duplex, tratament anticoagulant, tratament chirurgical. Scopul lucrării. Ameliorarea rezultatelor tratamentului varicotromboflebitei (VTF) acute a membrelor inferioare în baza identificării factorilor de risc asociați cu evenimente venoase tromboembolice și precizarea criteriilor de selectare a abordului curativ optim. Obiectivele cercetării. Studierea tendințelor actuale în managementul bolnavilor cu VTF acută în Republica Moldova și compararea acestora cu practicile internaționale. Analiza corelațiilor între manifestările clinice, datele imagistice și rezultatele testelor de laborator la bolnavii cu diferite forme de VTF acută. Aprecierea eficacității și siguranței diferitor scheme farmacoterapeutice utilizate la bolnavii cu VTF acută și determinarea factorilor cu impact asupra rezultatelor tratamentului medicamentos. Evaluarea riscurilor asociate cu tratamentul chirurgical al VTF în faza acută și determinarea posibilităților de micșorare a ratei complicațiilor postoperatorii. Compararea rezultatelor tratamentului chirurgical și medicamentos al VTF acute în baza criteriilor clinice și scorurilor raportate de către pacienți. Noutatea și originalitatea științifică. Cu ajutorul unui chestionar online a fost demonstrată variabilitatea semnificativă în managementul autohton al VTF acute. S-a stabilit valoarea predictivă a semnelor clinice locale ale VTF în diferențierea prealabilă a formelor cu și fără implicarea trunchiului safenian. A fost studiată valoarea markerilor inflamației sistemice la bolnavii cu VTF acută. A fost evidențiată dereglarea echilibrului hemostatic cu tendință spre hipercoagulabilitate la bolnavii cu VTF acută, în special la cei cu forma periostială a trombozei. A fost stabilită diferența semnificativă a valorilor estimate de viscozitate sangvină la pacienții diagnosticați cu VTF acută în perioada caldă și rece a anului, fapt ce poate explica variațiile sezoniere în incidența acestei maladii. A fost demonstrat riscul scăzut al evenimentelor venoase tromboembolice postoperatorii la pacienții cu forma non-trunculară a trombozei și identificați factorii de risc ai complicațiilor de plagă operatorie. Cu ajutorul modelului statistic de regresie Cox a fost demonstrat impactul veridic al gradului individual de risc al complicațiilor tromboembolice a pacientului (estimat în baza scorului Caprini) asupra rezultatelor tratamentului anticoagulant al VTF acute. Problema ştiinţifică soluţionată în teză constă în identificarea factorilor de risc asociați cu rezultatele negative ale tratamentului VTF acute, fapt ce va permite modificarea paradigmei de management al patologiei respective prin selectarea științific argumentată a abordului curativ optim în fiecare caz individual. Semnificația teoretică și valoarea aplicativă a lucrării. Prezentul studiu a demonstrat asocierea formelor extinse, periostiale ale trombozei cu dereglări ale echilibrului hemostatic și reacție inflamatorie sistemică, argumentând necesitatea tratamentului anticoagulant. Eficacitatea comparabilă a abordului chirurgical și medical în tratamentul VTF acute demonstrată în cadrul studiului și determinarea factorilor de risc ai eșecului tratamentului vor servi ca bază pentru optimizarea conduitei curative. În baza studiului a fost precizată valoarea diagnostică a semnelor clinice locale ale VTF acute și demonstrată importanța examenului duplex și a testelor de laborator (rata trombocite-limfocite, proteina C reactivă și D-dimerii) în elaborarea planului de tratament. Implementarea rezultatelor științifice. Rezultatele obținute au fost implementate în activitatea secțiilor de chirurgie ale IMSP Spitalului Clinic Municipal „Gheorghe Paladi”, Institutului de Medicină Urgentă, Chișinău, precum și în procesul didactic la Catedra chirurgie generală – semiologie nr.3 a USMF „Nicolae Testemițanu”. S-au obținut 4 acte de implementare a inovațiilor.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук, Кишинэу, 2022. Структура диссертации. Основной текст диссертации изложен на 142 листах и включает: введение, 5 глав, выводы и практические рекомендации, 22 рисунка и 23 таблицы. Библиография включает 241 источник. По теме опубликовано 20 научных работ. Ключевые слова: тромбоз поверхностных вен, острый варикотромбофлебит, венозный тромбоэмболизм, дуплексное сканирование, антикоагулянты, хирургическое лечение. Цель работы. Улучшение результатов лечения острого варикотромбофлебита (ВТФ) нижних конечностей, идентификации факторов риска венозных тромбэмболических осложнений и определении критериев выбора оптимального лечебного подхода. Задачи исследования. Изучение характерных особенностей медицинских подходов при остром ВТФ в Республике Молдова и сравнение их с международной практикой. Анализ корреляции клинических, ультразвуковых данных и результатов лабораторных тестов у больных с различными формами острого ВТФ. Оценка эффективности и безопасности различных схем фармакотерапии, применяемых при остром ВТФ и выявление факторов, влияющих на результаты консервативного лечения. Изучение рисков, связанных с хирургическим лечением острого ВТФ и определение возможностей для снижения доли послеоперационных осложнений. Сравнительный анализ хирургического и консервативного подходов при остром ВТФ, основанный на клинических и сообщаемых пациентом результатах лечения. Научная новизна. Проведено исследование, показавшее значительную вариабельность подходов при остром ВТФ. Установлена диагностическая значимость местных симптомов ВТФ в клинической дифференцировке форм с поражением притоков или ствола магистральных подкожных вен. Изучена прогностическая роль лабораторных маркеров системного воспаления. Доказано нарушение гемостаза с тенденцией к гиперкоагуляции при остром ВТФ, в особенности при приустьевых формах тромбоза. Выявлено различие расчётной вязкости крови у больных острым ВТФ в тёплое и холодное время года, что может объяснить сезонную динамику заболеваемости. Установлен низкий риск послеоперационных тромбоэмболических осложнений у больных с не-стволовыми формами ВТФ и определены факторы риска раневых осложнений. Методом регрессионного анализа доказано достоверное влияние индивидуального тромботического риска пациента с ВТФ (по шкале Каприни) на результаты лечения антикоагулянтами. Научная задача, решённая в диссертации, состоит в идентификации факторов риска негативного исхода лечения острого ВТФ, что позволяет оптимизировать существующие подходы и научно обосновать выбор индивидуального метода лечения. Теоретическая и практическая значимость. Результаты исследования показали наличие гиперкоагуляции и системной воспалительной реакции при распространённых, приустьевых формах ВТФ, что обосновывает необходимость антикоагуляции. Сходная эффективность хирургического и консервативного подходов и определение факторов риска негативного исхода заболевания позволяет оптимизировать лечение больных ВТФ. Установленная в исследовании значимость клинических симптомов, результатов дуплексного сканирования и лабораторных тестов (индекс тромбоциты-лимфоциты, С-реактивный белок, Д-димеры) способствует обоснованию выбора метода лечения ВТФ. Внедрение результатов исследования. Научные результаты были внедрены в клиническую работу отделений хирургии Муниципальной Клинической больницы „Gheorghe Paladi”, Кишинэу; Института Ургентной Медицины Республики Молдова и в учебный процесс кафедры общей хирургии – семиологии №3 ГУМФ им. Н.А. Тестемицану. Зарегистрировано 4 акта внедрения результатов исследования.

Structure of the thesis. The thesis includes 142 pages of the main text: introduction, five chapters, general conclusions and practical recommendations, 22 figures and 23 tables. The bibliography includes 241 references. The principal results of the study were published in 20 scientific papers. Key words: superficial vein thrombosis, acute varicothrombophlebitis, venous thromboembolism, duplex ultrasound, anticoagulation, surgical treatment. The aim of study. Improvement of the results of treatment of acute varicothrombophlebitis (VTPh) of lower limbs basing on identification of risk factors associated with venous thromboembolism and determination of the criteria for selection of optimal curative approach. Objectives of the study. Study of current patterns in the management of patients with acute VTPh in Republic of Moldova and its comparison to international practice. Analysis of correlations between clinical manifestations, imaging data and results of laboratory tests in patients with various types of acute VTPh. Assessment of efficacy and safety of various protocols of medical treatment used in patients with acute VTPh and determination of factors with an impact upon the results of conservative treatment. Evaluation of the risks associated with surgical treatment of VTPh in acute phase and determination of possibilities for reduction of the rate of postoperative complications. Comparison of the results of surgical and medical treatment of acute VTPh basing on clinical and patient reported outcomes. Scientific originality and novelty. Significant variability of local patterns in the management of acute VTPh was demonstrated using an online questionnaire. The predictive value of local clinical signs of VTPh in initial differentiation of the forms with and without involvement of the saphenous trunk was established. The value of the markers of systemic inflammation in patients with acute VTPh was studied. The disbalance of hemostasis with a tendency towards hypercoagulability was demonstrated in patients with acute VTPh, especially in those with periosteal form of thrombosis. A significant difference in estimated values of blood viscosity during the hot and cold period of the year was found in patients with acute VTPh, which may explain the seasonal variations in the incidence of disease. The low risk of postoperative venous thromboembolic events in patients with non-truncal VTPh was demonstrated and risk factors for complications of surgical wound were identified. Using Cox regression statistical model, the significant impact of individual level of the risk of thromboembolic complications (estimated basing on the Caprini score) upon the outcomes of anticoagulant treatment of acute VTPh was demonstrated. The scientific problem solved in the thesis consist in identification of risk factors associated with negative outcomes of treatment of acute VTPh, allowing modification of treatment paradigm and scientifically argued selection of the optimal curative approach in each individual case. Theoretical significance and applicative value. The present study demonstrated the association of extensive, periosteal forms of thrombosis with disequilibrium of hemostatic balance and systemic inflammatory reaction, arguing the need for anticoagulant treatment. The comparable efficacy of surgical and conservative approach in the treatment of acute VTPh demonstrated in the study and determination of risk factors associated with treatment failure serve as a basis for optimization of curative approach. Basing on the results of study, the diagnostic value of local clinical signs of acute VTPh was determined and the importance of duplex ultrasound examination and laboratory tests (platelet-lymphocyte ratio, C-reactive protein and D-dimers) in the elaboration of treatment strategy was demonstrated. Implementation of scientific results. The results of study were implemented in the clinical activity of the departments of surgery at Municipal Clinical Hospital „Gheorghe Paladi” from Chisinau, Institute of Emergency Medicine from Republic of Moldova and Department of general surgery – semiotics nr.3 at the State University of Medicine and Pharmacy „Nicolae Testemițanu”. Four acts of implementation of the results were registered.