Leziunile iatrogene ale căilor biliare în colecistectomia laparoscopică

Abstract

Introducere: Deși au incidență mică, cifra absolută a leziunilor iatrogene ale căilor biliare (LICB) crește datorită sporirii numărului colecistectomiilor, acestea pot fi atât de complexe, încât rezolvarea chirurgicală devine o provocare. Material şi metode: Studiu efectuat în IMU, Chişinău, pe 1956 de colecistectomii laparoscopice (lot I) în 5ani, cu rata conversiei 1,99%(n=39) şi 8 cazuri de LICB transferate (lot II): icter postcolecistectomic(4), colecţie subhepatică(3) şi peritonită biliara(1). Rezultate: Lot I – rata LICB 0,36%(n=7): 4 – cu colecistită acută, 3 – colecistită sclero-atrofică, diagnosticaţi intraoperator – 5, la apariţia bilioragiei – 2. LICB au fost confirmate prin colangiografie intraoperatorie(4) şi CPGRE(2). LICB(Strasberg) au fost: tipA(1), tipC(1), tipD(3), tipE1 (1) şi E2 (1). LICB tipE s-au rezolvat prin hepatojejunostomie(HJS) a la Roux pe dren Volker(2), tipD şi tipC – plastia CBP pe dren Kehr(4), tipA – ligaturarea ductului şi papilosfincterotomie(1). O complicaţie specifică (strictură postischemică a HJS), rezolvată prin drenare transparietohepatică şi remontarea HJS peste 10 saptămâni. Lot II – 8 LICB: 6 confirmate prin CPGRE și 1-a prin RMN – tipE1 (2), tipE2 (2), tipE3 (1) şi tipD(2), rezolvate prin HJS(5) şi plastia CBP pe dren Kehr(2); 1-a tipE3 – prin colangiografie intraoperatorie, rezolvată în urgenţa prin drenarea ducturilor hepatice separat şi HJS ulterioara. Complicații specifice (strictura HJS) – 2, rezolvate prin enterotomie şi stentare cu stent metalic autoexpandabil, într-un caz după revizia repetată a HJS, tentativa stentării transparietohepatice eșuând din cauza imposibilității plasării ghidului transanastomotic. Concluzii: Managementul LICB este strict dependent de momentul diagnosticului, tipul leziunii și competențele chirurgicale. Rezolvarea chirurgicală definitivă a LICB diagnosticate postoperator trebuie efectuată doar în centre specializate, primar fiind rezolvate complicațiile septice.

Introduction: Although there is a low incidence of iatrogenic lesions of biliary ducts (ILBD) increases, due to increased cholecystectomies, they can be so complex that surgical resolution becomes a challenge. Materials and methods: A study performed in PMSI Institute of Emergency Medicine, Chișinau on 1956 of laparoscopic cholecystectomies (I group) in 5 years with a conversion rate of 1.99% (n = 39) and 8 cases of ILBD transferred (II group): postcolecistectomic jaundice (4), subhepatic collection (3) and biliary peritonitis (1). Results: I group - ILBD rate 0.36% (n = 7): 4 - with acute cholecystitis, 3 - schleroatrophic cholecystitis, diagnosed intraoperatively - 5, at the appearance of biliarrhagia – 2. ILBD were confirmed by intraoperative colangiography (4) ERCP (2). ILBD (Strasberg) were: typeA (1), typeC (1), typeD (3), type E1 (1) and E2 (1). ILBD typeE have been solved by hepatojejunostomy (HJS) a la Roux on the Volker drain (2), type D and type C – by plasty of main bile duct on Kehr drain (4), type A - by ligation of the duct and papillosfincterotomy (1). A specific complication (postischemic stricture of HJS), solved by transparietohepatic drainage and reapplication of HJS after 10 weeks. II group - 8 ILBD: 6 confirmed by ERCP and 1 by MRI – type E1 (2), type E2 (2), type E3 (1) and typeD(2), solved by HJS (5), and by plasty of main bile duct on Kehr drain (2); 1 Type E3 - by intraoperative colangiography, solved in emergency by draining the hepatic ducts separatly and subsequent HJS. Specific complications (stricture of HJS) - 2, resolved by enterotomy and stenting with self-expanding metallic stent, in a case after repeated revision of HJS, the attempt of transpariethepathic stenting failed due to the impossibility of placing the transanastomotic guide. Conclusions: ILBD management is strictly dependent on the time of diagnosis, type of lesion and surgical skills. The definitive surgical resolution of ILBD diagnosed postoperatively should be performed only in specialized centers, solving primary the septic complications.