Tratamentul ambulatoriu al copiilor cu arsuri chimice

Abstract

Introducere Arsurile chimice apar ca urmare a acţiunii agresive asupra tegumentelor sau mucoaselor a unor substanţe chimice. Incidenţa leziunilor chimice la copii sunt în continuă creştere şi s-au diversificat progresiv, odată cu procesul de industrializare. Arsurilor chimice le revine aproximativ 2,5-5,1% din toate combustiile. În prezent, substanţele care pot provoca arsuri sunt răspândite pe larg, atât în mediul profesional, cât şi în cel casnic. Pe de o parte, între arsurile termice şi cele chimice există un grad de similaritate: ambele produc denaturarea proteică şi generează plăgi asemănătoare. Pe de altă parte, între cele două mecanisme lezionale există şi deosebiri semnificative: arsurile termice sunt produse prin expunere de scurtă durată la temperaturi mari, în timp ce arsurile chimice se produc prin acţiunea de durată a substanţei chimice, atât pe suprafaţă, cât şi profunzime, până la îndepărtarea completă a substanţei. În cazul arsurilor termice, datorită efectului termic se produce o coagulare rapidă a proteinelor, pe când în cazul arsurilor chimice, destrucţia proteinelor se produce atât sub acţiunea căldurii, cât şi prin mecanisme chimice. Substanţele chimice pot cauza paralel şi diverse leziuni tegumentare (nu doar arsuri, dar şi dermatite de contact, eczeme, uneori fiind dificil de a face diagnosticul diferenţial). Scopul studiului Scopul acestei cercetări a fost de a prezenta, ţinând cont de datele existente în literatură şi cele proprii, atât acordarea primului ajutor, cât şi tratamentul arsurilor chimice, precum şi rolul medicului de familie în evaluarea pacientului cu arsuri chimice. Material şi metode de cercetare În secţia de combustiologie şi chirurgie plastică reparatorie la copii a IMSP Institutul Mamei şi Copilului, Clinica „Emilian Coţaga”, în perioada 2014-2017 s-au aflat la tratament 2802 copii cu arsuri termice, cu vârsta cuprinsă între 3 luni şi 18 ani. Din aceştia, 86 (3,07%) copii au fost internaţi cu arsuri chimice de gr. II-III. Rezultate şi discuţii Pentru arsurile chimice este caracteristic aspectul de destrucţie continuă, dacă substanţa lezantă nu este înlăturată – agenţii chimici continuă să distrugă ţesuturile până nu se inactivează în ţesuturi prin neutralizare şi diluţie. De asemenea, pot cauza un efect toxic generalizat. În funcţie de mecanismul de acţiune, agenţii chimici care provoacă arsuri pot fi: - substanţe reducătoare – acţionează prin reducerea legăturilor amidice, reacţia exotermă (alchil mercuric, diboran, litium aluminiun hidrid); - substanţe oxidante – acţionează prin adăugarea unui atom de oxigen, sulf sau halogen la structura proteinelor, ceea ce alterează funcţionalitatea acestora (hipoclorit de sodium, permanganat de potasiu, acid cromic); - substanţe corozive – corodează tegumentul şi produc denaturări proteice masive (fenoli, hidroxid de sodiu, potasiu, amoniu şi calciu); - substanţe toxice plasmatice – formează esteri cu proteinele sau inhibă ionii anorganici, care sunt necesari funcţiei celulare normale (acid formic, acetic, oxalic); - substanţe desicante – agenţi hidroscopici, care extrag apa din ţesuturi în cadrul unor reacţii, de obicei exoterme (acid sulfuric concentrat); - substanţe vezicante – acţionează prin alchilarea ADN-ului; produc vezicule, ca urmare a eliberării de proteaze din lizozomii celulelor bazale alterate. Arsurile chimice, determinate în mod obişnuit de acizi sau baze puternice, reprezintă, de obicei, rezultatul accidentelor industriale. În contrast cu arsurile termice, arsurile chimice determină leziuni progresive, până când substanţele chimice sunt inactivate prin reacţie cu ţesuturile sau diluate cu jetul de apă. Circumstanţele individuale variază, dar acizii, comparativ cu bazele, determină leziuni autolimitate. Acizii tind să degreseze pielea, realizând o barieră impermeabilă ce limitează penetrarea ulterioară a acidului. Bazele se combină cu lipidele cutanate, determinând saponificare care continuă, „dizolvând” pielea, până când sunt neutralizate. Clasificarea leziunilor în funcţie de profunzimea leziunii chimice a pielii: • Gradul I (arsură superficială) – hiperemia tegumentară, pastozitate sau edem tegumentar moderat. Poate avea loc decolarea epidermei, cu formarea de flictene cu pereţi subţiri, cu conţinut lichid transparent, uşor gălbui. Sensibilitatea algică este păstrată sau uşor crescută. Baza flictenei postcombustionale este reprezentată de ţesut roz, umed, lucios. • Gradul II (arsură intermediară) – flictene cu pereţi groşi sau dermă deepitelizată, umedă, edem tegumentar şi al ţesuturilor subiacente. Reacţia vasculară şi sensibilitatea algică sunt păstrate sau uşor scăzute. La arsurile provocate de agenţi cu temperatură înaltă se poate forma o crustă subţire de culoare galben-deschis sau brun, prin care nu se văd vasele. • Gradul III (arsură profundă) – ţesuturi necrotice în formă de crustă, prin care se pot vedea venele subcutanate trombate, ceea ce reprezintă un semn veridic de leziuni profunde. Se remarcă conţinutul hemoragic al flictenelor intacte, baza plăgii este albicioasă, cu nuanţă marmorată, uneori cu hemoragii punctiforme. Reacţia vasculară şi sensibilitatea algică lipsesc. În cazul arsurilor provocate de substanţe alcaline, este posibilă carbonizarea pielii, cu ruperea acesteia, cu vizualizarea muşchilor şi tendoanelor necrozate, nefuncţionale. O arsură chimică pe toată grosimea se poate confunda cu o arsură superficială, determinând doar un aspect cafeniu al pielii. Pielea poate părea intactă în decursul primelor zile post-arsură şi numai după aceea să înceapă să se desprindă spontan. Până a confirma contrariul, arsurile chimice vor fi considerate arsuri dermice profunde sau pe toată grosimea. Semnele locale sunt în funcţie de agentul vulnerant. Durerea poate apărea de la început şi cu intensitate mare în cazul acizilor tari, sau tardiv şi de intensitate slabă în arsurile cu substanţe alcaline. Aspectul leziunii este diferit în funcţie de agentul cauzal: - vezicule, flictene, edem (substanţe vezicante); - aspect de dehidratare şi arsură ce progresează rapid, cu resorbţie în circulaţie a agentului chimic (fosfor, anhidride); - leziuni torpide progresive, cu aspect de supuraţie; - escare cu margini bante cu difuzie pe suprafaţă, cu nuanţe cenuşiu-mate; - mumifierea ţesuturilor, cu necroze şi escare groase (escare de culoare galbenă în leziunile cu acid clorhidric, cenuşii în leziunile cu acid sulfuric şi portocaliu-roşii în arsurile cu acid azotic. Tratamentul la locul accidentului. Primul ajutor va fi acordat de medicul de familie, care va respecta protocolul naţional de tratament. În cazul arsurilor chimice, atunci când este posibil, se va trece la îndepărtarea imediată a hainelor, iar leziunile vor fi spălate cu cantităţi mari de apă. Substanţele chimice vor continua să acţioneze până în momentul îndepărtării, de aceea spălarea cu un jet de apă timp de cel puţin 20 de minute poate limita gravitatea arsurii. Nu se va pierde timpul în căutarea unui agent neutralizant specific. Întârzierea va agrava arsura, iar agentul de neutralizare poate cauza arsuri prin el însuşi, deoarece în timpul reacţiei de neutralizare se produce frecvent căldură, care asociază arsurile chimice cu o arsură termică. Substanţele chimice sub formă de pulberi vor fi îndepărtate de pe piele şi haine prin periere. Arsurile produse de smoală vor fi răcite cu apă, dar smoala nu se va îndepărta la locul accidentului. Tratamentul de urgenţă. Pentru a eficientiza tratamentul agresiunilor termice, care frecvent se asociază cu panică, confuzie şi abordări multiple, este nevoie de respectarea unui protocol special pentru îngrijirile acordate în camera de gardă sau în ambulatoriu. O anamneză minuţioasă va stabili momentul şi locul accidentului, agentul cauzal. În funcţie de circumstanţele producerii accidentului, se va efectua şi evaluarea eventualelor leziuni asociate. Se vor consemna şi antecedentele patologice personale, inclusiv alergiile medicamentoase, tratamentele aflate în curs, bolile sistemice. Până când medicul-specialist va evalua arsura pentru a micşora durerea, plăgile postcombustionale pot fi ţinute sub apă rece curgătoare sau acoperite cu bureţi îmbibaţi în sol. de furacillină. Apă cu gheaţă nu se va folosi. Plăgile vor fi spălate cu sol. de furacilină, fragmentele vor fi îndepărtate, iar părul din jurul plăgii va fi ras pe o suprafaţă de cel puţin 1 cm. Pentru calmarea bolnavului şi diminuarea durerii, se va administra o fiolă de promedol sau, în lipsa acesteia, se poate folosi algocalmin per oral (se va nota ora şi data accidentului). Nu este permisă aplicarea locală a substanţelor grase (vaselină). Senzaţia setei se va calma prin umezirea gurii, dar nu se vor administra lichide per oral, deoarece supraîncărcarea digestivă expune la vome. Evaluarea detaliată a victimei se va face în staţionar, în serviciul de chirurgie. În timpul transportării, bolnavul va fi supravegheat permanent şi se va administra oxigen. Dacă se va determina o diminuare a amplitudinii pulsului, pacientul se va poziţiona cu capul în jos, cu ridicarea picioarelor. În cazul unei arsuri cu smoală sau asfalt, îndepărtarea acestora se realizează cel mai bine prin folosirea preparatului Medisol, un produs de distilare a petrolului combinat cu citrice, cu structură hidrocarbonică. Acest remediu s-a dovedit a fi cel mai eficient, fără a produce leziuni asupra plăgii de arsură. Pentru a îndepărta smoala, se poate folosi şi uleiul mineral sau unguente pe bază de petrol. Smoala nu se va jupui, din cauza pericolului lezării părului sau a pielii incorporate. Veziculele combustionale se pot trata prin trei metode: 1) se lasă intacte, iar plaga subiacentă se vindecă în mediul creat de lichidul din veziculă; 2) lichidul din vezicule este evacuat, cu păstrarea epidermei; 3) veziculele se îndepărtează în totalitate. Tehnica folosită depinde nu numai de localizarea şi mărimea veziculelor, ci şi de complianţa la tratament a pacientului. Îndepărtarea veziculelor în totalitate se recomandă în cazul unei plăgi infectate. După spălarea şi debridarea plăgii se trece la evaluarea suprafeţei şi a profunzimii arsurii. Dacă arsura este minoră, pacientul poate fi tratat ambulatoriu. Dacă există îndoieli referitor la succesul tratamentului ambulatoriu, este mai sigur ca pacientul să fie internat în primele 24-48 de ore, după care, în cazul în care nu există complicaţii, se revine la tratament ambulatoriu. Tratamentul ambulatoriu. Pacienţii cu arsuri chimice superficiale şi suprafeţe mici pot fi trataţi cu succes ambulatoriu. În cazul acestor arsuri, nu există riscul decesului. Mai mult, prezenţa microorganismelor multirezistente din mediul spitalicesc, în special în centrele de tratament al arsurilor, reprezintă o ameninţare mai periculoasă pentru arsurile chimice superficiale moderate şi severe, prin colonizarea frecventă a plăgii de către stafilococ şi pseudomonas. Criteriile medicale pentru selectarea tratamentului ambulatoriu includ: 1) absenţa complicaţiilor; 2) echilibrul lichidian complet; 3) starea generală stabilă; 4) posibilitatea asigurării unei alimentaţii adecvate; 5) toleranţa adecvată la durere. Părinţii pacientului trebuie să manifeste cooperare şi să fie capabili să asigure recomandările medicului. Criteriile pentru aprecierea „capacităţii de cooperare” a părinţilor includ: asigurarea unei igiene personale, abilitatea de a realiza schimbarea pansamentului şi efectuarea complexului de exerciţii kinetoterapeutice, accesul la transport pentru revenirea pacientului la consultaţii. Principiile de bază pentru vindecarea arsurii chimice sunt: păstrarea plăgii curate şi într-un mediu umed. Agenţii chimioterapeutici topici puternici, cum sunt mafenidul acetat (Sulfamylon) sau povidon-iodinul (Betadine), vor fi aplicaţi pe plăgile minore de arsură. Antibioterapia sistemică este rar indicată în tratamentul arsurilor minore, putând predispune plaga la infecţii oportuniste ulterioare, provocate de bacterii, fungi sau virusuri. În mod normal, examinarea pacientului se face de 2-3 ori pe săptămână. În cazul arsurilor chimice superficiale, dar şi profunde, pacientul poate fi tratat în ambulatoriu până când este posibilă efectuarea exciziei primare şi grefarea. Un prognostic asupra vindecării plăgii se poate face la 14 zile post-arsură. Dacă plaga nu se vindecă în această perioadă, atunci se va practica excizia primară şi grefarea în condiţiile centrelor specializate. O arsură superficială va fi monitorizată până la acoperirea cu epiteliu, urmând a fi reexaminată ulterior peste şase săptămâni, pentru a aprecia starea cicatricelor postcombustionale. Concluzii 1. Terapia adecvată prespitalicească este cheia succesului pentru supravieţuirea copiilor cu arsuri chimice. Evaluarea pacienţilor se va face luând în considerare vârsta, sexul, localizarea şi suprafaţa arsurii, patologiile asociate. Monitorizarea se va face de către medicul de familie, iar la necesitate – de medicul-chirurg. 2. Tratamentul ambulatoriu al arsurilor chimice are ca scop vindecarea plăgii, confortul pacientului şi recuperarea rapidă. 3. Rezultatul tratamentului arsurilor chimice la copii depinde, în primul rând, de diagnosticul corect, de acordarea asistenţei medicale adecvate la locul accidentului şi de calitatea tratamentului ambulatoriu, cu respectarea protocoalelor naţionale de tratament al arsurilor. 4. Prognosticul vital este în general bun, cu excepţia cazurilor în care leziunile sunt produse de substanţe ce se absorb pe cale sistemică, determinând complicaţii grave.