Analiza epidemiologică a izbucnirii epidemice nosocomiale de origine rotavirală într-o instituţie medicală cu profil pediatric

Abstract

Introducere Infecţia cu rotavirus este cea mai frecventă boală diareică acută (BDA) severă la sugari şi copiii mici [1, 5]. Anual, pe glob se infectează peste 125 milioane de copii cu vârsta mai mică de cinci ani. Anual, în toată lumea, infecţia cu rotavirus este cauza de deces a aproximativ 600.000 copii. Infecţia este mai frecventă în lunile reci ale anului, morbiditatea este de obicei sporadică, dar pot să apară izbucniri epidemice în colectivităţile de copii [5, 7]. După o perioadă de incubaţie de aproximativ două zile, infecţia se manifestă prin: vărsături, diaree apoasă, febră, dureri abdominale. Imunitatea este incomplet formată, astfel infecţia poate să reapară, dar cu o severitate diminuată faţă de primul epizod. Boala este mai severă la copiii cu vârsta între 3 şi 24 luni. Sub vârsta de trei luni, sugarii au o protecţie prin anticorpii transmişi transplacentar şi prin alimentaţia naturală [2, 4]. Obiectivele studiului 1. Analiza cauzelor şi a condiţiilor care au generat izbucnirea epidemică nosocomială. 2. Evidenţierea factorului etiologic al cazurilor de boală diareică acută implicate în izbucnirea epidemică nosocomială. 3. Estimarea nivelului de respectare a regimului antiepidemic în cadrul instituţiei medicale. 4. Elaborarea unui şir de măsuri antiepidemice şi de ordin profilactic pentru stoparea şi lichidarea izbucnirii epidemice. Material şi metode de cercetare Studiul a fost realizat în baza datelor obţinute în cadrul investigaţiilor epidemiologice şi de laborator ale pacienţilor implicaţi într-o izbucnire epidemică nosocomială cu BDA de origine rotavirală. Izbucnirea epidemică a avut loc în perioada 17.02.2016 – 1.03.2016, în cadrul IMSP Spitalul Clinic Municipal pentru Copii nr. 1, cu implicarea a opt copii aflaţi la tratament şi îngrijiri medicale cu diferite patologii somatice. Investigaţia epidemiologică a fost realizată de către specialiştii Centrului de Sănătate Publică (CSP) din mun. Chişinău. În studiu a fost utilizată metoda epidemiologică de investigaţie, bazată pe rezultatele cercetărilor microbiologice de laborator. Rezultate obţinute şi discuţii În perioadă 17.02.2016 – 1.03.2016, la CSP din mun. Chişinău au fost semnalate opt cazuri de boală diareică acută, depistate la pacienţii spitalizaţi în IMSP Spitalul Clinic Municipal pentru Copii nr. 1. Rezultatele investigaţiei epidemiologice au arătat că toţi pacienţii au fost spitalizaţi în perioada 10.02.2016 – 23.02.2016 în secţia nr. 3 Boli acute ale aparatului respirator şi în secţia Reanimare. Din totalul de pacienţi, în procesul epidemic au fost implicaţi şapte copii aflaţi la tratament cu diagnosticul de bronhopneumonie şi un copil cu diagnosticul de bronşită acută. Vârsta copiilor bolnavi varia între 7 şi 15 luni. Semnele clinice au apărut la 72-96 ore după spitalizare, care s-au manifestat prin febră de 37,8– 38,90 C, vomă repetată, diaree apoasă cu mucus de la 3 până la 12 ori pe zi. Intervalul apariţiei cazurilor succesive a fost de 1-5 zile. După apariţia semnelor clinice de BDA, toţi pacienţii au fost transferaţi în secţia de reanimare. Primul caz de BDA a apărut la un copil la câteva ore după internare, la data de 17.02.2016, ulterior transferat în secţia de reanimare pentru rehidratare şi detoxificare. Al doilea caz de BDA a fost depistat la un interval de 10-12 ore la un copil care a fost internat la ora 1030 şi repartizat în acelaşi salon şi pat. Pe data de 18.02.2016, la ora 1030, copilul a fost transferat în secţia de reanimare. La data de 19.02.2016 se îmbolnăveşte un al treilea copil din acelaşi salon. La 21.02.2016 apar semene clinice de BDA la un copil care se tratează în secţia de reanimare din data de 17.02.2016, unde concomitent se aflau la tratament doi copii cu BDA, transferaţi anterior. Pe data de 24.02.2016, în secţia de reanimare s-a mai îmbolnăvit încă un copil. În acelaşi timp, cu interval de două zile (24 şi 26 februarie), în secţiile somatice s-au îmbolnăvit alţi doi copii. Pe data de 1.03.2016, la domiciliu, după externarea din staţionar, la un copil care s-a aflat la tratament în acelaşi salon (nr. 2) în perioada 22–27.02.2016, au apărut semne clinice de boală diareică acută. Specialiştii-clinicieni au apreciat la toţi copiii afectaţi decurgerea bolii ca fiind de gravitate medie. După însănătoşirea clinică, ceştia au fost externaţi din staţionar. În cadrul evaluării inopinate a IMSP Spitalul Clinic Municipal pentru Copii nr. 1 au fost stabilite următoarele: • Spitalul Clinic Municipal pentru Copii nr. 1 deţine autorizaţie sanitară de funcţionare nr. 13444 din 21.12.2015, valabilă pe un termen de trei ani şi acreditată în sistemul de sănătate (certificat de acreditare nr. 1761 din 7.03.2013). Capacitatea instituţiei, conform proiectului, este de 124 de paturi, inclusiv patru paturi reanimare şi terapie intensivă, divizate în cinci secţii: secţia nr. 1 pentru copii cu boli acute ale aparatului respirator (vârsta copiilor de la 1 lună până la un an) cu 30 de paturi; secţia nr. 2 pentru copii cu boli diareice acute (micuţi de la o luna până la un an) cu 30 de paturi; secţia nr. 3 pentru copii cu boli acute ale aparatului respirator (de la 1 an până la 3 ani) cu 30 de paturi; secţia nr. 5 – pediatrie generală, cu 30 de paturi, şi secţia de reanimare cu patru paturi. • În perioada 10.02.2016 – 26.02.2016,secţiile spitalului au fost suprasolicitate cu 25-30%. La momentul evaluării, perioada 25.02.206 – 26.02.2016, numărul bolnavilor internaţi în staţionar a ajuns până la 169. În secţia nr. 3 de boli acute ale aparatului respirator, în perioada apariţiei cazurilor de îmbolnăvire prin BDA, opt paturi erau instalate în coridoare. • Spitalul activează în condiţii de deficit de cadre medicale. Conform statelor, sunt prevăzute 116 unităţi de asistenţi medicali, de facto activează, inclusiv prin cumul, 69 de persoane fizice. În saloanele pentru copiii cu însoţire permanentă de către mame, pe o suprafaţă de 18 m2 sunt amplasate şase paturi, trei pentru copii şi trei pentru mame (conform cerinţelor Regulamentului sanitar, sunt prevăzuţi nu mai puţin de 9,5 m2 pentru un pat). • În instituţie nu este asigurată respectarea permanentă a igienei personale de către pacienţi. Apa caldă se livrează doar între orele 2000–2200, ceea ce limitează respectarea igienei copiilor şi a mamelor. Din discuţia cu mamele, regimul de aerisire şi dezinfecţie a aerului nu se respectă. Personalul medical nu poartă măşti. Investigaţia epidemiologică a depistat că micuţii cu alimentaţie mixtă şi artificială au primit produsul Nistogen, cu termen valabil specificat pe ambalaj, procurat de către părinţii copiilor bolnavi din reţeaua de comerţ cu produse alimentare şi din farmacii. Un copil a fost alimentat cu amestec Baby şi terci cu orez Nestle, ambele produse cumpărate din magazine specializate. Amestecurile uscate erau păstrate în ambalajul producătorului şi pregătite de către mame în saloane. Pentru sterilizarea sticluţelor şi biberoanelor pentru amestecurile lactate, secţiile sunt dotate cu sterilizatoare cu vapori Cannon Babys. Prelucrarea veselei şi a biberoanelor se efectuează, la necesitate, de către mame. Aprovizionarea cu apă potabilă este asigurată din apeduct, se consumă răcită, după fierbere timp de 10 minute. Apa se păstrează în recipiente speciale marcate, care sunt schimbate peste fiecare două ore. Este de menţionat că copiii şi mamele nu sunt examinaţi la momentul spitalizării la grupa bacteriilor enteropatogene (Ordinul MS al RM nr. 181 din 19.06.2009 cu privire la aprobarea Protocolului Clinic Naţional „Boala diareică acută la copil”). La stabilirea diagnosticului „Gastroenterită acută” niciun bolnav n-a fost consultat de medicul-infecţionist. Cu toate că IMSP Spitalul Clinic Municipal pentru Copii nr. 1 este punctul-santinelă în supravegherea BDA de etiologie rotavirală (Ordinele MS nr. 252 din 20.06.2008 şi nr. 985 din 19.12.2011 Cu privire la implementarea sistemului de supraveghere epidemiologică sentinelă la infecţia rotavirală), în situaţia epidemiologică creată, niciun pacient cu semne clinice de BDA din secţiile nominalizate n-a fost investigat la rotavirus. Bolnavii au fost investigaţi doar după implicarea specialiştilor din sistemul de supraveghere a sănătăţii publice. Pe parcursul decurgerii izbucnirii epidemice cu cazuri de BDA, în secţia nr. 3 pentru boli respiratorii acute, la 11 bolnavi cu semne clinice de BDA au fost preluate probe pentru identificarea rotavirusului. Rezultatele investigaţiilor au fost pozitive la doi pacienţi, ceea ce nu exclude importarea infecţiei rotavirale din alte secţii. La doi bolnavi, infecţia rotavirală a fost confirmată prin metode de laborator, la ceilalţi şase diagnosticul final a fost stabilit clinicoepidemiologic. În acelaşi timp, rezultatele investigaţiilor epidemiologice au identificat că şase din cei opt bolnavi cu BDA n-au fost vaccinaţi contra infecţiei rotavirale, un copil a fost vaccinat cu o singură doză de vaccin Rotarix, pe data de 12.01.2016. Bolnavul la care diagnosticul a fost confirmat prin metode de laborator a fost vaccinat cu două doze de Rotarix, ultima vaccinare fiind efectuată la data de 15.06.2015. Totodată, este de menţionat că tratamentul antimicrobian a fost administrat fără examinarea microbiană cu rezultatele antibioticogramei prealabile. Unii pacienţi au avut prescrise simultan trei antibiotice diferite. Trebuie de menţionat, că la doi copii investigaţi la enterobacterii a fost identificată microflora condiţionat patogenă, de etiologie microbiană variată, în valori sporite pentru grupa de vârsta a copiilor respectivi. Administrarea preparatelor injectabile se efectuează în sala de proceduri. Pentru dezinfectarea suprafeţelor, în secţii s-a utilizat soluţia Slavin de 0,5%. Soluţiile de lucru se prepară de către personalul medical inferior. La data de 26.02.2016 a fost apreciată calitatea soluţiilor de lucru (2 probe) pentru culturile de S. aureus, S. haemoliticus şi E. coli, cu o expoziţie de o oră. Rezultatele investigaţiilor microbiologice au demonstrat ineficienţa preparatului în concentraţia utilizată. Pe data de 27.02.2016, investigaţiile au fost repetate, rezultatele fiind similare. În conformitate cu instrucţiunea preparatului, soluţia Slavin n-a fost ajustată la concentraţia de 1% cu acţiune antivirală. Concomitent au fost colectate trei soluţii de lucru de peroxid de hidrogen de 4% şi, respectiv, 6%, rezultatele demonstrând că metoda de preparare a acestor soluţii a fost corectă. Curăţenia umedă a saloanelor se efectuează de către personalul medical inferior, cu inventar şi cârpe comune. Jucăriile nu erau prelucrate şi erau comune pentru copiii din toate saloanele. După apariţia simptomelor de BDA, pe fundal de tratament antimicrobian, copii au fost investigaţi la grupa bacteriilor enteropatogene. În acelaşi timp, la un copil a fost identificată Kl .pneumoniae 107 , Enterococc 105 , Candida Krusei 107 , S. aureus 106 , la un alt copil a fost depistată Kl. pneumoniae104 , încă la un copil – E. coli 106 . La cinci copii rezultatele au fost negative. Rezultatele examinărilor bacteriologice ale persoanelor din contact cu pacienţii (personal medical, mame) la grupa enterobacteriilor patogene au fost negative. În procesul evaluărilor s-au colectat: 20 decapante la microflora patogenă – rezultatele au fost negative; 18 decapante la flora microbiană generală – două rezultate pozitive (11%) şi 30 decapante la bacteriile coliforme (indicatorii sanitaro-igienici) de pe suprafeţele anturajului bufetului şi saloanelor de cazare – rezultate pozitive în 25% (cinci probe de pe flaconul pentru amestecuri, termos şi veselă). Două probe, preluate din apa fiartă, corespund indicilor microbieni. Cu scopul de localizare a focarului epidemic, au fost întreprinse un şir de măsuri antiepidemice. Copiii cu semne clinice de BDA, după tratamentul în secţia de reanimare, au fost transferaţi în secţia nr. 2 pentru copii cu boli diareice acute. A fost efectuată dezinfecţia în saloanele secţiei nr. 3 pentru boli acute ale aparatului respirator şi reanimare. Personalul medical, copiii şi mamele au fost investigaţi la grupa bacteriilor enteropatogene. De asemenea, s-a stabilit supravegherea medicală pentru persoanele aflate în contact, inclusiv personalul medical, copii aflaţi la tratament şi mame. Evaluarea inopinată efectuată în IMSP Spitalul Clinic Municipal pentru Copii nr. 1 a avut loc în perioada 25.02.2016 – 26.02.2016. Au fost prelevate lavaje la flora microbiană de pe suprafeţe în secţii, probe de apă fiartă, soluţii dezinfectante la corespunderea concentraţiei. S-a propus consultarea copiilor bolnavi de către medicul-infecţionist şi investigarea la infecţia rotavirală. Au fost informate centrele de sănătate de la locul de trai al pacienţilor, pentru realizarea supravegherii medicale asupra copiilor externaţi şi familiarizarea personalului medical şi a mamelor privind prevenirea BDA. În baza rezultatelor evaluării, în adresa Direcţiei Sănătăţii a Consiliului Municipal Chişinău şi administraţiei spitalului a fost remisă Prescripţia sanitară nr. 11/4-1109 din 2.03.2016, prin care s-au înaintat 11 propuneri privind înlăturarea neajunsurilor enunţate anterior. Concluzii 1. În perioada 17.02.2016 – 1.03.2016, în cadrul IMSP Spitalul Clinic Municipal pentru Copii nr. 1 a fost înregistrată o izbucnire epidemică nosocomială cu boli diareice acute. 2. În cadrul izbucnirii epidemice au fost implicaţi opt pacienţi cu diferite boli somatice, aflaţi aici pentru tratament şi îngrijiri medicale. 3. Rezultatele investigaţiilor de laborator, precum şi informaţia clinico-epidemiologică demonstrează implicarea rotavirusurilor în generarea izbucnirii epidemice. 4. Condiţiile de respectare a regimului antiepidemic în staţionar au condus la realizarea mecanismului de transmitere a agenţilor patogeni (rotavirusul). 5. Măsurile antiepidemice întreprinse au condus la localizarea şi lichidarea izbucnirii epidemice cu rotavirus în instituţia medicală.