Managementul leziunilor vasculare penetrante

Abstract

Introducere: Managementul leziunilor vasculare (LV) a suportat schimbări semnificative pe parcursul ultimilor decenii. Resuscitarea hipotensivă, utilizarea turnichetelor în leziunile extremităţilor, înlocuirea angiografiei prin cateter cu CT-angiografie (CTA) şi „damage control” sunt doar câteva componente ale evoluţiei recente. Traumatismele penetrante reprezintă peste 36- 50% din totalul LV traumatice. Diagnosticul: Recunoaşterea LV periferice se bazează pe examenul clinic cu stratificarea manifestărilor în „semne majore”, „semne minore” sau „semne absente”. În prezenţa semnelor majore repararea vasculară este necesară în aproape 100% cazuri. Aproximativ 1-8% dintre bolnavii cu semne minore pot avea LV ce necesită intervenţie, fapt ce dictează necesitatea examenului imagistic. Recent investigaţia de elecţie s-a schimbat de la angiografie prin cateter spre CTA şi sonografie duplex. În absenţa semnelor LV investigaţiile ulterioare nu sunt indicate. Managementul chirurgical: Recoltarea grefei venoase la nivelul extremităţilor inferioare întotdeauna necesită condiții sterile. După realizarea controlului proximal şi distal, vasul lezat este debridat în limita ţesuturilor sănătoase. Cu ajutorul cateterului Fogarty se curăţă vasele aferente şi eferente şi se aplică heparinizarea locală. Leziunile arteriale se repară prin sutura pr imară sau prin interpoziţia unui grefon autolog sau din PTFE. Leziunile venoase se ligaturează conform tuturor scenariilor de „damage control”, deşi în condiţii controlate şi cazuri selectate poate fi aplicată sutura laterală a venei. Venele: mezenterica superioară, portă, cava supra-renală şi venele jugulare interne bilateral se ligaturează numai în situaţii cu pericol pentru viaţă, manevra fiind insoţită de o morbiditate semnificativă. Pentru „damage control” utilizăm şunturi cu diametru maximal aplicabil leziunilor arteriale. Majoritatea absolută a şunturilor va rămâne patentă timp de 24 ore. Venele majore sau de importanţă vitală la fel pot fi şuntate. Evaluarea rezultatelor: Mortalitatea generală în LV civile constituie circa 29%, iar rata amputaţiilor alcătuieşte 8%. Perspective: Au fost bine stabilite opţiunile de tratament endovascular în leziunile trunchiului arterial. În acealaşi timp patenţa leziunilor tratate endovascular la nivelul extremităţilor rămâne până în prezent nedefinită.

Introduction: The management of vascular injuries (VI) has experienced significant changes in recent decades. Hypotensive resuscitation, utilization of tourniquets in extremity injuries, shift from catheter-based angiography to CT-angiography (CTA) and damage control are a few components of the recent evolution. Penetrating trauma results in more than 36-50% of all traumatic VI. Making the diagnosis: The diagnosis of peripheral VI is based on clinical examination stratifying injuries into “hard signs”, “soft signs” or “no signs”. When hard signs are present close to 100% require vascular repair. About 1-8% of patients with soft signs of VI harbor a lesion requiring repair and thus imaging are advocated. Recently the investigation of choice has shifted from catheter based angiography to CTA or Duplex ultrasound. With no sign of VI, no further evaluation is indicated. Operative management: Always include the lower extremities for conduit harvest in the sterile field. After obtaining proximal and distal vascular control, the injured vessel is debrided to the healthy tissue. A Fogarty catheter sweep clears the vascular inflow-outflow and regional heparinization is provided. The arterial injury is repaired primarily or utilizing autologous or PTFE interposition graft. Venous injuries are ligated in all damage control scenarios; however, in controlled settings in selected patients lateral venous repair can be performed. The superior mesenteric, portal, supra-renal cava, and bilateral internal jugular veins are ligated only in life-threatening settings with a significant morbidity. In damage control, we utilize the largest diameter shunt applicable for arterial injuries. The vast majority of shunts stay patent for 24 hours. Large and vital veins can likewise be shunted. Outcome measures: Overall mortality in VI in civilian setting is about 29% and overall amputation rate is at 8%. Future perspectives: Endovascular treatment options for truncal arterial injuries have been established. However, the patency of lesions managed by endovascular interventions in extremity injuries remains undefined.