Обоснование выбора антибактериальной терапии у больных механическим илеусом

Abstract

Введение. Больные с обтурационной непроходимостью кишечника поступают в стационар в стадии декомпенсации заболевания. В этих случаях оперативные вмешательства, выполняемые в ургентном порядке, в 17-25% случаях заканчиваются развитием различного рода гнойных осложнений в виде нагноения ран, пиелонефритов, пневмоний, перитонитов, несостоятельности анастомоза и др. Существует ряд способов профилактики гнойно-септических осложнений в виде интубации тонкой кишки с лаважем и без него, селективной деконтаминации, которые носят эмпирический характер. Цель. Установить в эксперименте источник гнойно-септических осложнений при обтурационном илеусе и обосновать пути их профилактики. Материалы и методы. На модели экспериментального илеуса у животных изучены особенности гистоструктуры стенки кишки, ее уровень бактериальной обсемененности, а также способность воспаленной кишки кумулировать антибиотики различных групп. Полученные результаты применены в клинике у 166 больных с обтурационным илеусом. Эффективность лечения оценивали по данным клинико-лабораторного, гистологического и бактериологического исследования. Результаты: у животных контрольной группы через 12 часов существования непроходимости в стенке кишки при гистологическом исследовании обнаружены истончение, отек слизистой, а также лейкоцитарная инфильтрация подслизистого слоя. Уровень бактериальной обсемененности ткани составил 103 - 104 колониеобразующих единиц на грамм с преобладанием стафилококка, нетоксигенных клостридий, бактероидов и грибов. Через 24 часа в биоптатах кишки обнаружено прогрессирование процессов воспаления в подслизистом слое за счет скопления колоний бактерий и нейтрофильных лейкоцитов. В эти же сроки отмечено выраженное полнокровие сосудов подслизистого слоя с лейкостазами. В посеве обнаружены гемолитическая кишечная палочка, токсигенные клостридии, патогенные стафилококки и стрептококки в общем количестве 103-104 колониеобразующих единиц на грамм. Через 36 часов при гистологическом исследовании выявлены деструктивные изменения слизистой оболочки с мелкоочаговыми некрозами. Общее количество бактерий возросло до 109 колониеобразующих единиц на грамм. Через 48 часов в биоптатах обнаружено отсутствие покровного эпителия ворсин, микрофлора локализуется в подслизистом слое, процессы деструкции захватывают всю толщу стенки. Микробная обсемененность тканей составила 103\10 – 1011 колониеобразующих единиц на грамм. В группах животных с механическим илеусом, получавших антибиотики в лечебных дозах, процессы деструкции, происходящие в стенке кишки были разными. Так, у животных, получавших ампициллин и гентамицин, гнойный перитонит развивался спустя 12-24 часа. Там, где животные получали цифран или офрамакс через 24 часа в биоптатах не было выявлено бактерий на поверхности ворсин, через 36 часов оставалось сохраненным более 60% эпителиального покрова ворсин, а спустя 48 часов процессы деструкции не выходили за пределы слизистого и подслизистого слоев; мышечный слой оставался сохраненным с незначительным отеком интрамизия. При исследовании концентрации антибактериальных препаратов из группы пенициллинов, аминогликозидов, фторхинолонов и цефалоспоринов в стенке флегмонозно измененной кишки установлено, что спустя 48 часов от начала заболевания в бактериальных концентрациях накапливается лишь офрамакс - 13,5 мг/л и цифран – 10 мг/л. Таким образом, у больных обструктивным илеусом развивается флегмонозное воспаление стенки кишки, расположенной выше препятствия, которое прогрессирует по мере развития заболевания. Применение в лечебных дозах антибиотиков из групп фторхинолонов и цефалоспорирнов у 166 больных до начала операции позволили снизить число гнойно-септических осложнений с 33,3 до 19,1 %.

Introduction. Patients with obturative incompetence attend to the hospital in the stage of disease decompensation. In that cases operative intrusion performed urgently in 17-25% cases finish in the development of various purulent complications in the form of wound suppuration, pyelonephritis, pneumaniae, peritonitis, anastomosis incompetence, etc. There exists a number of purulent-septic prophylaxis ways as thin intestine intubation with lavage and without it, selective decontamination, etc. which have empirical character.Aim. To prove experimentally the source of purulent-septic complications under obturative ileus and substantiate the ways of its prophylaxis.Materials and methods. On the mode of experimental ileus in animals hystostructure peculiarities of intestine wall were studied, its level of bacterial dissemination as well as ability of inflammatory intestine to cumulate antibiotics of various groups. The results received are used in clinics in 166 patients with obturative ileus. The effect of treatment was estimated according to clinic-laboratory, hystologic and bacteriologic study. Results: in animals of the group of comparison in 12 hours of incompetence existence under hystologic study in intestine wall thinning, mucosal edema, as well as leukocytic infiltration of submucous layer were found. The level of tissue bacterial dissemination comprised 103 - 104 Colony forming units per gram with staphylococcus predominance, nontoxicogenic Clostridium, bacteroids and fungi. In 24 hours in intestine bioptates development of inflammatory processes in submucosal layer because of bacterial colonies clusters and neutrophilic leukocytes was found. In the same terms expressed vessels plethora of submucosal layer with leukostasis was marked. Hemolytic Eschericia coli, toxicogenic Clostridium, pathogenic Staphilococcus and Streptococcus were found in inoculation generally 103 - 104 Colony forming units per gram. In 36 hours under hystologic study destructive changes of mucosal layer with microfocus necrosis were detected. General number of bacteria increased up to 109 Colony forming units per gram of tissue. In 48 hours absence of villi integ-mentari epithelium was found in bioptates, microflora is localiuzed in submucosal layer, processes of destruction are capturing all wall thickness. Tissue microbe dissemination comprised 1010–1011 Colony forming units per gram.In groups of animals with mechanical ileus receiving antibiotics in therapeutic doses, processes of destruction taking place in intestine wall were different. Thus, in animals receiving ampicillin and hentamicin, purulent peritonitis developed in 12-24 hours. Where animals received ciphran or oframax in 24 hours bacteria on villi surface were not found, in 36 hours more than 60% of villi epithelial surface remained preserved, and in 48 hours destruction processes did not leave the limits of mucosal and submucosal layers; muscular layer remained preserved with tiny edema of intramisium. During the study of antibacterial preparations concentration from the group of penicillines, aminoglicosides, fluoroquinolones and cephalosporines in the wall of phlegmonously changed intestine it was stated that in 48 hours from the disease beginning only oframax in 13,5 mg/ l and cyphran in 10 mg/l accumulate in bactericidal concentrations. Thus, in patients with obstructive ileus phlegmonous inflammation of intestine wall located upper the place of obstacle develops which progress in disease development. The use of antibiotics from the groups of fluoroquinolones and cephalosporines in therapeutic doses in 166 patients before the beginning of the operation allowed to decrease the number of purulent-septic complication from 33,3 to 19,1 %.