Strategia chirurgicală a cancerului pelvin local avansat

Abstract

Multe dintre cancerele pelvine (cca.10%) pot evolua cu invazie masivă locală, fie inițial fie ca recidivă şi pot rămâne limitate numai în pelvis. În această situație, creşterea necontrolată a tumorii poate determina invazia unor părți sau chiar a tuturor structurilor şi organelor pelvine in absența metastazării la distanță. Această evoluție poate cuprinde o perioadă nedefinită de timp, dar de multe ori suficientă pentru a putea interveni terapeutic. Acest tip particular de evoluție poate fi întâlnit în egală masură la toate cancerele aparținând organelor pelvine şi pelvi-perineale, indiferent de tipul histologic al acestora şi poate fi corelată cu vascularizația, factor decisiv pentru creşterea tumorală şi care este extrem de bine reprezentată în pelvis, țesutul conjunctiv subperitoneal, abundent reprezentat în pelvis şi care poate constitui o cale relativ rapidă în progresia locală a tumorii şi cu comunicarea cu exteriorul prezentă la toate organele pelvine şi care sunt astfel potențial infectate, activitatea imună activă din pelvis putând explica metastazarea tardivă. În cazul unei invazii tumorale locale masive iradierea şi chimiuoterapia nu pot fi efective sau pot genera o serie de complicații specifice. În aceste circumstanțe singura opțiune cu intenție curativă rămâne intervenția chirurgicală, în sensul rezecției complete a țesutului neoplazic. În cazul unor tumori extrem de agresive şi abordul lor chirurgical va fi în consecință extrem de agresiv şi chiar mutilant, având în vedere necesitatea extirpării unor părți, sau unor organe sau chiar a tuturor organelor pelvine în scopul ablației tumorale complete, singura şansă de vindecare pentru aceşti pacienți. Este analizată experiența personală a 213 Exenterații pelvine totale (EPT) practicate pentru cancere pelvine local invazive, cu punctul de plecare la nivelul colului uterin-125 cazuri, rectului-48 cazuri, vaginului-11 cazuri, endometrului-11 cazuri, ovarului-9 cazuri, vezicii urinare-3 cazuri, vulvei-2 cazuri, retroperitoneului -2 cazuri, prostatei şi miometrului - câte 1 caz, la 173 femei şi 40 bărbați cu vârste cuprinse între 21 şi 78 de ani, marea diversitate a neoplaziilor impunând aceeaşi intervenție terapeutică: EPT. 71 cazuri (33,3%) au fost neoplazii cu invazie masiva initiala si 142 (66,7%) au fost recidive local invazive ale unor cancere anterior operate. 176 au fost rezecții radicale, restul de 37 rămânâd paliative. În 78 cazuri, EPT a fost extinsă lateral. Au fost adăugate diverse rezecții osoase parțiale – sacru, pubis, coccis - (EPT compozită) în 24 cazuri. În unele cazuri, situația locală a impus practicarea unor procedee chirurgicale adiționale (rezecții de nerv obturator-28, rezecții enterale- 37, sigmoidectomii- 15, hemicolectomii drepte-26, operații complexe de ovar-3, nefrectomii-9, ligaturi deliberat de ureter- 27, metastazectomii hepatice-4, evidări limfoganglionare lomboaortice-48, etc. În 125 cazuri au fost adăugate proceduri reconstructive: contenție perineală cu plasă-8, lambou omental-72, lambou muscular sau musculocutan gracilis-9, drept abdominal-53 şi lambouri multiple-15, reconstrucții vaginale totale-29 (gracilis bilateral-3 şi drept abdominal-26), diversie urinară continentă-23. Toți pacienții au supraviețiut actului operator dar s-au înregistrat 17 decese postoperatorii (7,98%). 97 din cei 213 de pacienți (45,53%) au prezentat 1 sau mai multe complicații, cu o medie de 1,5 per pacient, 52 dintre aceştia (24,41%) necesitând reintervenții. Supraviețuirea medie a fost 49,07 luni, rata medie de supraviețuire de 55 luni şi supraviețuirea estimată la 11 şi 78 luni de 68,49%, respectiv 48%. Comparând supraviețiurea după EPT în diversele varietăți de cancere pelvine local avansate au fost înregistrate date similare, ceea ce demonstrează evoluția, abordul teraputic şi prognosticul similare, indiferent de punctul de plecare inițial al tumorii. Supraviețuirea a fost compartă cu un lot de 69 pacienți cu cancer pelvin avansat, neoperați datorită invaziei pelvine osoase, a diseminării minime extrapelvine sau care nu au consimțit la practicarea unei intervenții cu consecințe atât de mutilante. Niciunul dintre aceşti pacienți, tratați prin chimioterapie, nu a supraviețuit mai mult de 11 luni, ceea ce demonstrează că EPT reprezintă ultima şansă pentru acest gen de bolnavi. Procedeul este indicat în absența invaziei masive a peretelui pelvin şi a diseminărilor secundare la distanță. EPT poate prelungi semnificativ durata de viață şi poate imbunătăți considrabil calitatea vieții.

Many of pelvic cancers (~10%) may evolve with massive local invasion, initial or whether relapse and remain confined to the pelvis. In this situation, can cause uncontrolled growth of tumor invasion of part or all pelvic structures and organs in the absence of metastatic distance. This development may include an indefinite period of time, but often enough to intervene therapeutically. This particular type of development can be met equally to all pelvic organs and pelvic cancers belonging- perineal, regardless of their histology and can be correlated with vascularization, tumor growth decisive factor which is extremely well represented in the pelvis, subperitoneal connective tissue, abundantly represented in the pelvis and can be a relatively quick way in local tumor progression and communication with the outside present in all pelvic organs, their are thus potentially infected, immune activity can explain the pelvis active late metastasis. If a massive invasion of local tumor, irradiation and chimiuoterapia can not be effectively or generate a specific set of complications. In these circumstances the only option with curative intent remains surgery, complete resection of the purposes of neoplastic tissue. In the case of highly aggressive tumors and their surgical approach will therefore be very aggressive and even mutilated, given the need for extirpation of parts or organs, or even of all pelvic organs for tumor ablation complete, the only chance of cure for these patients. It examined the personal experience of 213 total pelvic exenterations (TPE) practiced for local pelvic cancer invasive to the point of departure to the cervix - 125 cases , the rectum - 48 cases , vagina -11 cases, endometrial -11 cases, ovary -9 cases , bladder -3 cases, the vulva -2 cases, retroperitoneal -2 cases, prostate and myometrium, 1 case each, to 173 women and 40 men aged between 21 and 78 years. The great variety of malignancies requiring the same therapeutic intervention: TPE. 71 cases (33.3%) were cancers with massive initial invasion and 142 (66.7%) were local recurrences of invasive cancers of the previously operated. 176 resections were radical, the remaining 37, palliative. In 78 cases, EPT was extended laterally. Were added various partial bone resection - sacred, pubis, coccyx - (Composite TPE) in 24 cases. In some cases, local conditions of practice imposed additional surgical procedures (resection of the obturator nerve-28, 37 enteral resection, sigmoidectomy-15, right hemicolectomy -26, 3 ovarian complex operations, nephrectomy-9, deliberately ligatures of uretery 27 , liver metastasectomy -4, lumbo-aortic limphadenectomy -48, i.e. In 125 cases have been added reconstructive procedures: Content perineal purse-8, 72 omental flap, gracilis flap muscle or musculocutan –flap- 9, rectus abdominis flap – 53, multiple abdominal flaps-15, total vaginal reconstruction-29 (bilateral gracilis-3 and rectus abdominis-26), continent urinary diversion-23. All patients survived operator act but there were 17 postoperative deaths (7.98%). 97 of the 213 patients (45.53%) had 1 or more complications, with an average of 1.5 per patient, 52 of them (24.41%) requiring reinterventions. Average survival was 49.07 months, the average survival of 55 months and estimated survival at 11 and 78 months of 68.49% and 48%. Comparing the survival after TPE in different varieties of pelvic locally advanced cancer were recorded similar data, which shows similar progress, address therapeutical and prognosis, regardless of the point of departure of the tumor. Survival was compared to only a group of 69 patients with cancer pelvic advanced unresectable due to invasion of the pelvic bone, dissemination of minimum extrapelvine or not consented to engage in an intervention with consequences so mutilated. None of these patients treated with chemotherapy, did not survive more than 11 months, which shows that TPE is the last chance for this kind of sick. The procedure is indicated in the absence of massive invasion of pelvic wall and releases the remote side. TPE can significantly prolong life and improve quality of life.