Hiperfuncția paratiroidiană itinerar chirurgical: 63 cazuri operate

Abstract

Introducere: Multiplele aspecte etiopatogenice și anatomo-clinice ale hiperparatiroidismului (HP): pri-mar (HPP), renal (HPR), familial, din NEM etc. constituie o patologie care realizează o continuă provocare. În afara fenotipului și simptomatologiei polimorfe, a noilor achiziții diagnostice și terapeutice, frapează contrastul dintre incidența/prevalența sindromului în creștere în tările dezvoltate – mai ales pe seama observațiilor asimptomatice - și seriile limitate numeric sau cazurile izolate cu manifestări “istorice”, publicate în literatura națiunilor “în tranziție” sau subdezvoltate. Material și metoda: Din 1986 în clinica noastră au fost operate 63 observații de HP: 20 HPP – adenoame =17, carcinoame=2, paratiromatoza=1 și 43 HPR – HP secundar (HPS)=23 și tertiar=20. Am înregistrat 44 femei și 19 bărbati (raport 2,3/1) cu limite de vârstă 15 – 67 (medie 47) ani. Diagnosticul și indicația chirurgicală au fost stabilite clinic prin prezența suferinței renale – urolitiaza multipla sau recidivata în HPP – insuficiența renală cronică în regim de hemodializa în HPR, sindrom osos manifest – osteoporoza, dureri osoase, chisturi și fracturi, manifestări neuromusculare, psihonevrotice, digestive și cardiovasculare în ambele varietăți. Datele de laborator au obiectivat valori anormale ale calciului seric total și ionizat, fosforului și fosfatazei alcaline și în special ale iPTH iar explorarile localizatoare au inclus ultrasonografia – mai puțin concludentă în leziunile multiglandulare și mai recent scintigrafia cu 99mTc-tetrophosmin. Rezultate: Toate cazurile au fost operate practicându-se exereza simplă în 17 adenoame și “în bloc” cu lobul tiroidian ipsilateral în două cancere (unul fiind o recidivă la 4 ani după indepărtarea unui adenom), într-un adenom chistic intratiroidian ca și în cazul de paratiromatoza (de asemenea recidiva după exere-za extra muros a unui adenom). În observațiile de HPR au fost executate 24 paratiroidectomii subtotale (în 20 observatii reușindu-se exereza standard a 3 si ½ glande, în rest indepartandu-se 3 sau doar 2 paratiroide) si respectiv 19 paratiroidectomii totale (6 cu autotransplant glandular și 13 simple). Din considerente tactice sau pentru leziuni asociate explorarea/exereza chirurgicală a fost extinsă la tiroida (29 cazuri) sau timus (20 cazuri). Examenul anatomopatologic a precizat diagnosticul final în toate obser-vațiile. Rezultatele imediate și în timp au fost bune în special în HPP. Nu au fost hipocalcemii persistente chiar în cazul paratiroidectomiilor extinse dar am notat o paralizie recurentială, un hematom al lojei și recidiva în două cazuri de autotransplant antibrahial ca și cea a unui cancer la 4 ani după extirparea unui adenom (leziune noua ?). Concluzii: Paratiroidectomia – cu rafinamentele sale recente: minim invazivă, endoscopică sau asistată robotic – este singurul tratament eficace și definitiv în HPP și constituie o terapie simptomatică impor- tantă, deși suboptimal, în cazurile de HPR (a căror tratament ideal este transplantul renal). Exerezele paratiroidiene trebuie practicate doar de specialiști antrenați în această chirurgie.

Background: Hyperparathyroidism (HP) is a constantly evolving entity with multiple clinical varieties i.e.: primary (HPP), renal (HPR), familial, in MEN etc., proteiform phenotype and symptomatology, continous modernizing diagnosis and therapeutic methods and striking differences in epidemiology between developed nations and the 3rd world’s or “in transition” countries. Material and methods: The study population comprised 63 patients with HP operated on from 1986 in our clinic. There were 20 cases with PHP (17 adenomas, 2 carcinomas and one parathyromatosis) and 43 cases with RHP (23 secondary and 20 tertiary). The series included 44 women and 19 men (ratio 2,3/1), aged 15-67 (range 47) years. As a rule the documentation of signs and symptoms as well as recording of the surgical indications were consistently thorough. The presence of multiple and recurrent urolithiasis in HPP and renal failure on hemodialysis in HPR as well as bone, muscular, neuropsychiatric, digestive and cardiovascular manifestation in both syndromes are constantly described. Laboratory data indicated abnormally levels of serum calcium, phosphorus, alkaline phosphatase but especially of the iPTH. Localisation procedures included ultrasonography less valuable for multiglandular lesions and recently 99mTc-tetrophosmin scan. Results: All the cases were operated on: 17 simple exeresis for adenomas and 4 “en bloc” resections to-gether with the thyroid lobe for two carcinomas, intrathyroid cystic adenoma and parathyromatosis one case each. In HPR 20 patients underwent standard subtotal parathyroidectomy (3 and ½ glands) but in 3 cases only 3 or even 2 glands were founded and 19 total parathyroidectomy respectively (6 with auto- transplantation). Thyroid (n=29) and thymus (20) resections were practiced for associated lesions or tac- tical reasons. Pathology established the final diagnosis. Immediate and late results were good especially in HPP. Persistent hypocalcemia was not encountered even in extended resections but we avow a cervi-cal hematoma,a recurrent laryngeal nerve palsy, two antibrahial recurrences and a carcinoma developed four years after resection of an adenoma (new lesion ?). Conclusions: Parathyroidectomy with its recent refinements in minimally invasive, endoscopic, video- and robotic techniques constitutes the gold standard therapy for HPP and still remains the only permanently effective method offering an improved quality of life in HPR. These operations must be done by high-specialised surgeons.