Nodulul tiroidian solitar: paradigme diagnostice și terapeutice

Abstract

Controversele privind diagnosticul și atitudinea terapeutică în nodulul tiroidian solitar (NTS) sunt propor-tionale numeric cu incidența/prevalența la nivel mondial a acestei entități constituind o continuă provocare pentru specialiștii în domeniu. Discrepanța dintre frecvența importantă a NTS și numărul relativ redus al tumorilor maligne tiroidiene nu anulează teama de a ignora un cancer ceea ce conduce la o chirurgie maximalistă sau chiar nonnecesară într-o proporție importantă de cazuri. Astfel în cazul unui NTS problemele majore devin diferențierea între o leziune benigna și una malignă și stabilirea riscului –scăzut sau ridicat în ultima eventualitate. Deși nu există criterii ferme de atestare a malignității unui NTS “inocent”, insistenta anamnezei și examenul clinic permit selectarea cazurilor suspecte deși câteodata identificarea unui (micro)carcinom tiroidian poate fi comparată cu “căutarea unui ac într-un car de fân”! Explorările de laborator și examenele localizatoare includ dozarea TSH, ultrasonografia, scintigrafia cu iod și technetium, PET [(18)F-FDG] simplă sau asociată cu CT și punctia-biopsie cu ac subțire (eventual eco-ghidată), ultima considerate standardul de aur în diagnosticul NTD “explicând scenariul clinic sau leziunea” dar furnizaâd totuși 20% rezultate “nedeterminate” (suspecte sau leziuni foliculare). Totuși o strategie diagnostică agresivă este obligatorie în cazul NTD putând reduce în mod semnificativ proporția intervențiilor inutile crescînd totodata numărul operațiilor curative pentru cancer tiroidian. Din punct de vedere terapeutic atitudinea optimă se înscrie în limite largi între simplă monitorizare +- terapie supresiva cu hormoni tiroidieni, chirurgie conservatoare (lobistmectomie) chiar în unele (micro)cancere și tiroidectomia aproape totală/totală. Propria noastra filozofie profesională se opune generalizării rigide a tiroidectomiei totale în majoritatea tireopatiilor chirurgicale, pledînd pentru o atitudine intraoperatorie adaptată pentru fiecare caz în parte, lobectomia totală fiind totuși operația minimă recomandată. Să facem bine ceea ce știm bine să facem!

Controversies about nodular thyroid disease (NTD) are proportionally numerous with their great world-wide incidence/prevalence representing a continous elusive challenge of the endocrine pathology. Benign NTD are a common finding in striking annoyance with the relative rarity of thyroid malignancies but a great number of specialists are dominated by the fear of being unaware of a cancer which lead to a maximalist attitude and systematic sometimes unnecessary surgery. So the main problems in this pathology remains to differentiate between benign from malignant disease and discriminate low-risk from high-risk cancer. In addition to this there are not commonly accepted screening and diagnosis strategies and even the medical management is often controversial. However no criterion permits an attestation of the malignancy of an “innocent” nodule, the accuracy of the interogatory and the clinical examination will allow the individualization of suspect cases but sometimes the identification of a thyro-id (micro) carcinoma is compared with seeking a needle in a hay cock. Laboratory tests/imaging modali-ties included TSH assayement, thyroid ultrasound, scintigraphy with iodine or technetium, [(18)F-FDG]-PET alone or with CT and fine needle aspiration biopsy (eventually US-guided). The later considered the most valuable step in the diagnosis of NTD which “can explain the clinical scenario or lesion” still provides a 20% cases of “nedeterminates” (suspicious or folliculary) lesions. Nevertheless an aggressive diagnosis strategy is mandatory and can reduces the proportion of needless operations and in the same time increases the effective interventions for thyroid cancer. From a surgical perspective the optimal NTD treatment frames in large limits from simple observation +- thyroid hormone suppressive therapy, conservative surgery i.e. lobectomy+isthmusectomy [even in some (micro) carcinomas !] to systematic near total or total thyroidectomy. Our personal surgical philosophy is against a rigid generalisation of total thyroidectomy in near all thyroid lesions but for an adapted intraoperative attitude for each particular case total lobectomy being the minimum accepted exeresis. We must do better what we know well !