Particularităţile clinico-radiologice ale tuberculozei sistemului osteoarticular la etapa actuală

Abstract

Scop: evaluarea particularităţilor manifestărilor clinico-radiologice ale TB sistemului osteoarticular la etapa actuală. Materiale și metode. Întru evaluarea particularităţilor clinico-radiologice ale TB sistemului osteoarticular au fost studiate datele fișei medicale ale bolnavului de ambulatoriu (F. nr. 025/e.) la 461 de pacienţi aflaţi la evidenţă și tratament în IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc, între anii 2004-2011. Structra tuberculozei osteoarticulare după locul de trai: urban – 194 (42,9%) și rural – 267 (57,1%) pacienţii, dintre ei – 289 bărbaţi (62,7%) și 172 (37,3%) femei. În structura formelor clinice a predominat spondilita TB – 282 (61, 2%), coxita TB – 40 (8, 7%), gonita – TB 40 (8,7%); în alte localizări – 99 (21, 5%) cazuri. Au fost înrejistrare 59 (12, 8%) cazuri de recidivă a TB osteoarticulare. Rezultate. TB osteoarticulară este una dintre manifestări locale ale TB și se caracterizează prin evoluţia în oase și articulaţii a focarului secundar, metastatic, apărut ca urmare a diseminaţiei hematogene în perioada primară și tardivă a generalizării procesului. Particularităţile focarelor osteoarticulare: se dezvoltă preponderent focare solitare; au tendinţe de evoluţie ciclică cronică, frecvent se formează abcese osifluente; se dezvoltă destrucții anatomice considerabile cu dereglări ale aparatului osteoarticular. Focarele „primare” metastatice de TB mai frecvent apar în perioada primară de generalizare a procesului TB, mai frecvent în regiunea metaepifizară a oaselor, cu localizare centrală sau excentrică. Dimensiunile lor pot fi de 1,0 – 2,5 cm, de formă rotundă sau ovală. Conţinutul focarului TB mai frecvent este cu sechestre osoase. Peretele focarului este bine delimitat cu o zonă de osteoscleroză în jur. Formarea focarului ostitei TB are loc foarte lent, consecutiv cu extinderea lui în afara ţesutului osos în ţesuturile moi. Căile de extindere: extraarticulară – focarul ostiodistructiv se extinde spre periost, ulterior în ţesuturile moi; intraarticulară – extinderea procesului TB în articulaţie cu extinderea asupra tunicii sinoviale. TB articulaţiilor se manifestă prin afectarea tunicii sinoviale, manifestată prin reacţie exudativă – revărsat în articulaţie, edemul ţesuturilor moi. Suprafeţele articulare ale oaselor sunt supuse destrucţiei de tip „carie osoasă” marginală, care poate avea caracter primar sau secundar. TB articulară se dezvoltă datorită extinderii procesului TB prin contact din focarul osos, care se dezvoltă paraarticular. Procesul TB apare în structurile spongioase ale osului, ca ostita metastatică primară cu extindere în articulaţie, unde se dezvoltă artrita secundară. Leziunile articulare au loc în două etape consecutive: preartritică și artritică. TB osteoarticulară în majoritatea cazurilor se dezvoltă la persoane absolut sănătoase, copii cu complex TB primar, mai frecvent manifestat cu un focar delimitat solitar în zonele metaepifizare ale oaselor – în zonele de creștere a lor și în articulaţii mari. Manifestările procesului TB în oase și articulaţii se deosebesc principial: ostita TB decurge lent, ocult, leziunile articulare se manifestă acut cu evoluţii progresive, semne clinice, modificări radiologice anatomice funcţionale pronunţate. În spondilita tuberculoasă focarul osos „primar” apare în centrul vertebrei. În jurul acestui focar se dezvoltă modificări radiologice specifice cu zone reactive exudative, ulterior condensări trabeculoase cu demarcarea focarului. Se deosebesc două tipuri de destrucţie vertebrală: osoasă-centrală, caracteristica pentru copii, și epifizară pentru maturi. Extinderea procesului TB are particularităţile sale în funcție de localizarea focarului primar în vertebră, intensitatea evoluţiei focarului TB: intradiscală – este antrenat în proces discul intervertebral. Pentru maturi este caracteristică extinderea transpulpară a procesului TB, cu antrenarea vertebrei megieșe, radiologic manifestat prin caverne osoase festonate, defecte osoase. Altă cale extradiscală este extinderea procesului TB prin stratul cortical al corpului vertebrei anterior, lateral sau posterior. Astfel, în aceste situaţii se formează abcesul osifluent paravertebral. Complicaţiile mai frecvente ale spondilitei TB sunt compresia nodulară cu dereglări spinale, spondilita TB posterioară, leziuni TB în zonele posterioare vertebrale, în arcurile vertebrale. Spondiloartritele intervertebrale au un caracter degenerativ de tip artroze deformante, cu evoluţie spre artroze anchilozante. Fazele evoluţiei spondilitei TB în imaginea radiologică pot fi: faza prespondelitică, perioada apariţiei focarului metastatic „osos – ostita primară” în corpul vertebrei; spondilitică cu destrucție vertebrală, extinderea procesului TB în afara vertebrei pe disc, vertebre vecine, ţesuturile moi cu o evoluţie ciclică consecutivă – debut, culminaţie, involuţie, și postspondilitică – modificări reparative, degenerative, spondiloza deformantă metatuberculoasă. Concluzii. Semiologia radiologică se bazează pe caracterul modificărilor ţesutului osos: densitatea (diminuare, condensare) și structura lui (desenul trabecular). Semnele radiologice mai frecvente ale TB osteoarticulare: modificări de contact în joncţiunea extremităţilor articulare (sau vertebrelor), dilatarea sau îngustarea interliniei articulare (discului intervertebral), modificarea formei suprafeței articulare, modificările conturului (estompat), destrucţii mai profunde (secundare) și concrescenţă. Pentru debutul TB articulare sunt caracteristice: osteoporoza, modificările de contact. Faza culminantă se manifestă prin evoluţie progresivă a osteoporozei, dispariţia conturului, destrucţia marginală a extremităţilor articulare, destrucția secundară. Involuţia se caracterizează prin modificări reparative, condensarea structurii ţesutului osos, se micșorează osteoporoza, apare desenul trabecular, se mărește densitatea marginală osoasă, se îngroașă stratul cortical, evoluţia osteoartrozei, modificări hiperplazice în structura ţesutului osos cu exofite. Gradul modificărilor radiologice în mare măsură depinde de caracterul manifestărilor anatomo-funcţionale în cadrul evoluţiei TB osteoarticulare.