Evaluarea ecografică cu substanţă de contrast a ficatului necirotic

Abstract

Ecografia abdominală este frecvent prima investigaţie imagistică efectuată unui pacient pentru diverse acuze, fie că este vorba despre simptomatologie abdominală, fie că este vorba despre evaluarea unui pacient cu hepatopatie cronică, presupusă sau dovedită, a unui pacient oncologic sau a unuia cu traumă abdominală minimă. În aceste condiţii, se întâmplă adesea să descoperim leziuni hepatice pe care ne așteptam sau nu să le găsim. Unele dintre acestea au un aspect tipic în ecografia-standard, cum ar fi chisturile biliare, hemangioamele mici, dar cel mai adesea aspectul leziunii nu permite încadrarea ei numai prin ecografie în scară gri. În acest din urmă caz, trebuie efectuate investigaţii imagistice suplimentare cu substanţă de contrast, iar când acestea sunt neconcludente – puncţie-biopsie hepatică. Introducerea ecografiei cu substanţă de contrast (CEUS) a reprezentat un mare pas înainte pentru practicieni și pentru pacienţi, permiţând, în mâini experimentate și cu aparataj performant, un diagnostic rapid, precis, evitându-se timpul de așteptare până la un examen prin TC sau RMN (de altfel, și mult mai costisitoare), precum și iradierea inerentă TC. Una dintre problemele cele mai importante care trebuie soluţionate în urma unei examinări CEUS este dacă leziunea e malignă sau benignă. Diferenţierea se face pe baza comportamentului leziunii în timpul portal și cel parenchimatos. Caracteristic leziunilor maligne (metastaze, hepatocarcinoame, colangiocarcinoame) este faptul că prezintă fenomenul de “spălare” (wash-out) în aceste faze, ele fiind hipocaptante faţă de ţesutul hepatic înconjurător, în contrast cu leziunile benigne, care sunt captante (izo sau hiper) în timpii tardivi. În ceea ce privește leziunile benigne, diagnosticul diferenţial etiologic se face în funcţie de patternul spaţiotemporal al captării (hemangioamele captează în timpii arterial, nodular, periferic, umplerea fiind lentă, centripetă; hiperplazia nodulară focală captează arterial rapid, dinspre centru spre periferie, în spiţă de roată etc.). Însă toate leziunile benigne păstrează contrastul în timpii tardivi (nu prezintă wash-out). Leziunile de tip steatoză parcelară sau “fatty-free” captează contrastul ecografic similar parenchimului hepatic înconjurător în toţi timpii vasculari. O categorie specială de leziuni ce pot fi evaluate prin CEUS este reprezentată de hematomul și abcesul hepatic, în care contextul clinic este extrem de important. Ambele leziuni vor fi necaptante la CEUS, aria necaptantă reprezentând zona de necroză secundară infecţiei în abces, respectiv zona devascularizată și hematomul rezultat în urma traumatismului abdominal. Prezenţa contrastului ecografic într-o leziune presupusă a fi hematom hepatic sau în aria presupusă a fi hemoperitoneu la un pacient examinat posttraumatic semnifică sângerare activă, ridicând probleme de atitudine terapeutică rapidă. În cazul în care CEUS nu poate fi efectuată în bune condiţii (fereastră ecografică proastă, pacient necooperant, obez), dacă leziunea de evaluat nu este bine vizibilă în ecografia-standard sau dacă CEUS nu este concludentă, se va trece la explorări imagistice de linia a II-a (TC sau RMN cu contrast) sau la puncţiebiopsie hepatică.

Abdominal ultrasound imaging is frequently the first imaging method used to evaluate a patient for various symptoms, whether they are abdominal ones, whether it is evaluating a patient with chronic liver disease, suspected or proven, an oncologic patient or one with minimal abdominal trauma. In these circumstances often liver lesions are found, expected or not. Some of them have a typical aspect on standard ultrasound, such as biliary cysts, small hemangiomas, but most often gray scale ultrasonography does not allow a proper differential diagnosis. In the latter case additional contrast imaging methods are needed, and when they are inconclusive, liver biopsy should be performed. The introduction of contrast enhanced ultrasound (CEUS) was a big step forward for practitioners and patients, allowing a rapid diagnosis (in experienced hands and with adequate, performant ultrasound machines) namely avoiding the waiting time to a CT or MRI (both of them more expensive), and the inherent radiation exposure of the CT scan. One of the most important issues that need to be addressed by CEUS is whether the lesion is malignant or benign. Differentiation is based on its behavior during the portal and parenchymal vascular phases. Typical of malignant lesions (metastases, hepatocellular carcinomas, cholangiocarcinomas) is the fact that they present a wash-out phenomenon in these phases, they appear as hypoenhancing as compared to the surrounding liver tissue, in contrast with benign lesions, which are enhancing (iso or hyper ) in late phases. With regard to benign lesions, the differential etiologic diagnosis is made based on the spatio-temporal enhancement patterns (in the arterial phase hemangiomas have a nodular, peripheral enhancement, the filling is slow, centripetal, focal nodular hyperplasia present a rapid arterial enhancement, starting from the center to the periphery, in a wheel spokes pattern; etc). However, all benign lesions retain the contrast in late times (they do not have wash-out). Following ultrasound contrast, fatty alterations of the liver (fatty-free areas and focal fatty sparing) enhance similarly to the surrounding liver parenchyma in all vascular phases. A special category of lesions that can be evaluated by CEUS is represented by liver hematomas and liver abscesses, in which the clinical context is very important. Both lesions are nonenhancing following CEUS, the unenhanced area being the necrotic liver tissue secondary to the infection in an abscess, and the devascularised area or blood-clot resulting from abdominal trauma. The presence of ultrasound contrast agent in an area suspected to be a hepatic hematoma or in the area alleged to be hemoperitoneum in a patient examined for abdominal trauma means active bleeding and rapid therapeutic should be made. If CEUS can’t be performed in good conditions (poor ultrasound window, uncooperative patient, obese patient), if the lesion is not clearly visible in standard ultrasound, or if CEUS is not conclusive, second line imaging methods (contrast CT or MRI) or liver biopsy should be performed.