Afecţiunile osteoarticulare în mielomul multiplu (caz clinic)

Abstract

Actualitate. Mielomul multiplu (MM) face parte din grupul gamapatiilor monoclonale şi este o boală determinată de proliferarea malignă a plazmocitului (celulei B) din aceeaşi celulă neoplazică (clonă) şi producerea anormală de imunoglobuline formate dintr-un singur tip de lanţuri uşoare, denumite monoclonale. Reprezintă 10% din neoplaziile hematologice. Incidenţa creşte exponenţial cu vârsta (65-69 de ani) şi se estimează la 4-5 cazuri la 100.000 mii de persoane pe an. Caz clinic. Pacientul X în vârstă de 67 de ani, din mediul rural, s-a adresat în noiembrie 2007 cu dureri în segmentul lombar, cu iradieri în membrele inferioare, predominant în cel drept, de intensitate medie, de asemenea dureri în umeri, însoţite de parestezii, acompaniate de o stare generală alterată (astenie, cefalee moderată frecventă). Examinările de rutină, în vederea stabilirii diagnosticului, au evidenţiat o anemie moderată (Hb = 94 g/l), VSH – 25 mm/h şi proteina C reactivă (PCR) – 12 mmol/l. Radiografia şi RMN ale porţiunii lombare au arătat osteoporoză difuză şi tasări vertebrale L3-L5, hernie de disc L4-L5 0,2 cm. Bolnavul cu diagnosticul lumbosciatică pe dreapta, spondilopatie degenerativă lombară a fost tratat ambulatoriu cu analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), miorelaxante, condroprotectoare, cu recomandări de tratament balneosanatorial în continuare. Pacientul a revenit în iulie 2009 cu osalgii generalizate, cu predilecţie în porţiunea lombară, în cutia toracică pe traseul costal, în gambe; dureri în articulatiile genunchilor, umerilor, radiocarpale; cefalee, subfebrilitate în ultimele 3 luni. A fost internat în SCM „Sfânta Treime”. Examenul obiectiv a evidenţiat o paloare a tegumentelor, edem indurativ la falangele mâinilor, plantelor, osalgii generalizate la digitopresiune, matitate la percuţie şi murmur vezicular, înăsprit cu raluri crepitante pe dreapta. Analizele biologice au indicat o anemie (82 g/l), leucopenie (3,0 × 109/l), VSH – 60 mm/h, proteina totală în ser – 118 g/l, hiperuricemie – 750 mmol/l, hipercalcemie – 2,85 mmol/l, creatinina – 143 mmol/l, valori crescute ale PCR – 24 un/ml. La radiografia regiunii lombare, a bazinului s-au evidenţiat multiple zone de osteoliză, imprecis delimitate, cu dimensiuni variate (0,9-1,6 cm). Radiografia pulmonilor a depistat o pneumonie în lobul mediu drept. Renograma cu izotopi prezenta o diminuare moderată a excreţiei bilateral. Electroforeza proteinelor serice a evidenţiat o hipergamaglobulinemie, tipul imunoglobulinei G anormale. Osteodensitometria DEXA indica osteopenie generalizată. Diagnosticul clinic: mielom multiplu, tip imunoglobulina G secretor, stadiul II. Pneumonie comunitară în lobul mediu pe dreapta. A fost iniţiată terapia cu antibiotice în asociere dublă, perfuzii cu ser fiziologic şi glucoză, analgezice, uricozurice, diuretice, bifosfonaţi (alendronat), AINS, preparate de Ca, completată ulterior cu terapie citostatică (vincristină, ciclofosfamidă, prednisolon) sub evidenţa hematologului. Terapia s-a soldat cu ameliorarea stării generale şi reducerea durerilor osoase, normalizarea probelor renale, corectarea anemiei, tratarea pneumoniei. Concluzii. Durerea osoasă reprezintă cea mai frecventă manifestare clinică, prezentă la majoritatea pacienţilor în momentul adresării după ajutor medical. Durerile osoase, ca şi în cazul prezentat mai sus, adesea pot fi considerate de origine inflamatorie, degenerativă, astfel încât diagnosticul poate fi întârziat. În cazul unei suspiciuni de mielom multiplu, se impune efectuarea unei cercetări clinico-biologice complete, care să asigure diagnosticarea bolii, cu eliminarea altor