Riscul de a dezvolta sechele neurologice post asfixie neonatală severă la nou-nascutul prematur versus nou-nascutul la termen

Abstract

Introducere. Asfixia perinatală reprezintă una din problemele majore ale medicinei perinatale. Severitatea sindromului hipoxic ischemic declanşat de acesta, depinde de durata şi intensitatea insultei asfixice precum şi de localizarea leziunii cerebrale. Deşi creierul nou-născutului prematur este mai rezistent la perioade prelungite de hipoxie, labilitatea crescută a autoreglării fluxului cerebral şi instabilitatea cardiovasculară accentuează injuria cerebrală, cu predilecţie pentru substanţa albă. Pentru nou-născutul la termen, leziunile de reperfuzie tisulară, cu eliberarea radicalilor liberi de oxigen şi nitrogen conduc la extinderea leziunilor cerebrale, cu predilecţie pentru substanţa albă. În consecinţă, atât pentru nou-născutul prematur, cât şi pentru nou-născutul la termen, asfixia perinatală conduce la sechele neurologice, cu grade diferite de severitate. Scop. Evaluarea consecinţelor asfixiei perinatale severe pe termen lung, comparativ, prematur – nou-născut la termen. Material şi metodă. Studiu prospectiv observaţional longitudinal, pe un număr de 998 copii, desfăşurat în perioada 01.01.2012- 31.12.2013, în cadrul Centrului Regional de Terapie Intensvă Neonatală, Maternitatea ”Cuza-Vodă”, Iaşi. Au fost selectate două loturi: un lot de copii prematuri şi un lot de nou-născuţi la termen, dintre copiii incluşi în programul de urmărire a nou-născutului cu risc. Criteriile de includere au fost conform cu ”Ghidul naţional de urmărire a nou-născutului cu risc de a dezvolta sechele neurologice”. Criteriile de excludere: anomalii congenitale majore şi afecţiuni chirurgicale severe ce au impus transferul în primele zile de viaţă. La externare, toţi copiii incluşi în studiu au beneficiat de evaluare neurologică Amiel-Tison, iar ulterior evaluări periodice conform scalei Bayley Infant Neurodevelopment Screener, cu o evaluare finală, la doi ani şi încadrarea într-o grupă de risc neurologic. Datele au fost colectate din foile standard de follow-up şi ulterior analizate în SPSS V.18.0. Rezultate. În intervalul 2012-2013 au fost luaţi în evidenţă, în cadrul programului de urmarire al nou-născutului cu risc, 998 copii. Dintre aceştia, 63,93% (n=638) au fost prematuri şi 36,07% (n=360) au fost copii la termen. Conform criteriilor Academiei Americane de Pediatrie, au fost diagnosticaţi cu asfixie severă 14,26% (n=91) dintre prematuri si 16,39% (n=59) dintre nou-născutii la termen. În cazul prematurilor, media vârstei de gestaţie a fost de 31 de săptămâni, iar pentru nou-născuţii la termen, media vârstei de gestaţie a fost de 40 săptămâni (31 s. vs 40 s., p=0,005). Media greutăţii la naştere a fost 1780 g., pentru prematuri, iar pentru cei la termen 3450 g. (p=0,001). La ambele categorii de nou-născuţi, patologia predominantă a fost sindromul de detresă respiratorie: 73% (n=72) dintre prematuri şi 57,63% (n=34) dintre nou-născuţii la termen. Conform evaluării Amiel-Tison de la externare, 10,99% dintre prematuri au fost încadraţi în grupa de risc uşor, grupă în care nu a fost încadrat niciun copil la termen. În ceea ce priveşte gradul de risc mediu şi sever la externare, nu au fost constatate diferenţe semnificativ statistic între cele două loturi (p=0,750); respectiv 58,24% prematuri cu risc mediu şi 64,41% nou-născuţi la termen cu risc mediu şi 30,77% prematuri cu risc sever la externare faţă de 35,59% copii la termen, cu risc sever la externare. Copii născuţi la termen au avut un număr de controale/evaluări periodice, semnificativ statistic (p=0,005) mai mare faţă de cei născuţi prematuri, respectiv o medie de 6 controale/doi ani, pentru cei la termen faţă de o medie de 4controale/doi ani, în cazul prematurilor. Au fost înregistrate două decese, ambele din lotul de copii prematuri (un deces la 2,3 ani, bronhopneumonie la un fost prematur de 26 de săpămâni şi un deces la 1,8 ani, prematur cu holoprozencefalie). La terminarea programului de urmărire al nou-născutului cu risc, conform evaluării finale, nu au fost constatate diferenţe semnificativ statistic, în ceea ce priveşte gradele de risc neurologic în care au fost încadraţi subiecţii lotului (p=0,906). Astfel în grupa de risc uşor au fost încadraţi 8,79% dintre prematuri şi 23,73% nou-născuţi la termen, în grupa de risc mediu 54,95% prematuri şi 32,20% termen iar în grupa de risc sever, 36,26% prematuri şi 44,07% termen. Studiul relevă diferenţe semnificative statistic (p=0,005) în ceea ce priveşte aria de comportament predominant afectată; dacă în cazul prematurilor componenta motorie este predominant afectată (54,95%), în cazul nou-născuţilor la termen, predominat afectată este componenta cognitivă (44,07%). Concluzii. Consecinţele pe termen lung ale asfixiei perinatale severe, conduc la încadrarea în grupe de risc neurologic mediu şi sever, atât pentru prematuri, cât şi pentru copiii născuţi la termen, cu afectarea predominantă a componentei motorii, în cazul prematurilor, respectiv cognitive, pentru cei născuţi la termen. Adresabilitatea la programul de urmărire al nou-născutului cu risc este mai mare în cazul copiilor născuţi la termen, faţă de prematuri (p=0,005). Consecinţele asfixiei perinatale, asupra evoluţiei neurologice pe termen lung a prematurului, se intrică cu patologia complexă şi diversă a prematurităţii.

Introduction. Perinatal asphyxia is one of the major problems of perinatal medicine. The severity of the hypoxic-ischemic syndrome depends on the duration and intensity of asphyxia and the location of brain damage. Although the preterm brain is more resistant to prolonged hypoxia, cerebral blood flow autoregulation instability and increased cardiovascular instability emphasize brain injury, especially regarding the white matter. In term infants, reperfusion injury by free radicals of oxygen and nitrogen leads to increased brain lesions, with a predilection for the gray matter. Consequently, for both premature and term neonates, perinatal asphyxia leads to neurological sequelae, with varying degrees of severity. Aim: To assess the complications of perinatal asphyxia by comparison, between term and preterm infants. Material and methods. The prospective longitudinal observational study, on 998 children, held during 01.01.2012-31.12.2013, at the Regional Centre for Neonatal Intensive Care “Cuza Voda” Iasi. Two groups were selected from the infants included in the follow-up program: a group of term and a lot of premature newborns. The inclusion criteria were consistent with the National Guidelines for the Follow-up of High-risk Infants. Exclusion criteria: major congenital abnormalities and severe illnesses that required surgical transfer in the first days of life. At discharge, all children in the study received Amiel-Tison neurological assessment and subsequent periodic assessments according to the Bayley Infant Neurodevelopment Screener scale, establishing a neurological risk group, with a final evaluation at two years of age. Data were collected and analyzed by SPSS V.18.0. Results. Between 2012-2013, 998 children were under observation in the follow-up program. Of these, 63.93 % (n = 638) were premature and 36.07 % (N = 360) were full-term infants. 14.26 % (n = 91) preterm and 16.39 % (n = 59) of term infants were diagnosed with severe asphyxia according to the American Academy of Pediatrics criteria. In premature infants, the average gestational age was 31 weeks and for term newborns, the average gestational age was 40 weeks (31s vs 40 s, p = 0.005). The average birth weight was 1780 g. for preterm and 3450 g. for term infants (p = 0.001). In both categories of newborns, the predominant condition was respiratory distress: 73% (n = 72) of premature infants and 57.63 % (n = 34) of the term infants. At the end of Amiel-Tison's evaluation, as assessed at hospital discharge, the low-risk group was enrolled 10.99% of premature infants and no term infants. Regarding the group of moderate and severe risk at discharge, statistically significant differences not were found between the two groups (p = 0.750): 58.24% of preterm and 64.41% of term infants were placed in the moderate risk category; 30.77% of preterm and 35.59% of term infants were in the severe risk category. At the end of the follow-up program, according to the final evaluation, no statistically significant differences were found in terms of degrees of neurological risk among subjects in the two lots (p = 0.906). Thus, as high-risk were classified 8.79% of preterm and 23.73 % of term infants, in the medium-risk group – 54.95% of preterm and 32.20% of term and in the severe risk group, 36.26% were preterm and 44.07% were term infants. The study found statistically significant differences (p = 0.005) in terms of the predominantly affected behavioral area; if the premature motor component is predominantly affected (54.95 %) in term newborn infants, most affected is the cognitive component. Conclusions. The long-term consequences of severe perinatal asphyxia lead to severe and moderate neurologic impairment, both in term and preterm infants. The affected area is mostly motor in premature and cognitive in term infants. The adherence to the follow-up program is higher in term infants versus preterm (p = 0.005). The consequences of perinatal asphyxia on the long-term neurological development of premature infants are intricate with the complex and diverse conditions of prematurity.