Conduita de diagnostic al anomaliilor dento-maxilare la copiii cu dereglări neurologice: Teză de doctor în științe medicale: 323.01 – Stomatologie

Abstract

Actualitatea problemei. Sănătatea orală este importantă pentru propria masticație, digestie, pentru aspect, vorbire și sănătate atât la copiii sănătoși, cât și la copiii cu necesități speciale [4, 15, 18, 20, 47, 168, 185]. Rapoartele dintre dinți, arcade și maxilare fiziologic sunt în limitele unor variabile filogenetice, cu o funcționare coordonată și automatizată printr-un sistem integru de reglare neurofiziologică [10, 17]. Pacienții cu necesități speciale prezintă o asociere de deficiențe mentale, fizice și motorii care nu le permit să atingă potențialul de dezvoltare armonioasă, în special a regiunii oromaxilofaciale (OMF), comparativ cu copiii sănătoși. Termenul de ”dizabilitate” în pediatrie se folosește pentru a descrie toate patologiile unui pacient cu nevoi speciale, care ar putea afecta starea lui de sănătate. În 1980, Organizația Mondială a Sănătății a specificat dezavantajele pacientului cu nevoi speciale: manifestarea multilaterală a lui, în comparație cu cei sănătoși, din cauza afecțiunilor sau a dizabilităților pe care le poartă [1, 63, 91, 153, 155, 160, 179, 180]. Anomaliile dento-maxilare (AnDM) sunt recunoscute ca tulburări în dezvoltarea fiziologică, ce pot deteriora integritatea morfofuncțională, dezvoltarea armonioasă și proporțională a tuturor structurilor anatomice componente ale aparatului dento-maxilar. O alternativă a acestei noțiuni include caracteristica pacientului cu dizabilități prin probleme stomatologice, considerându-l pe acela care nu este capabil să primească asistență stomatologică din motivul dizabilităților asociate – medicale, fizice, mintale, emoționale sau combinate [11, 19, 44, 66, 85]. În prezent există un număr insuficient de publicații autorii cărora au încercat să studieze atât incidența AnDM printre copiii cu nevoi speciale, cât și specificul posibilităților de asistență stomatologică la acești copii. Rezultatele sunt foarte contradictorii. Majoritatea autorilor consideră că anomaliile dento-maxilare la copiii cu dizabilități au o incidență mai mare în comparație cu cei sănătoși [133,169]. În contextul celor menționate, o problemă deosebită reprezintă copiii cu dereglări neurologice și psihice, manifestate prin deficiențe motorii sau mentale, la care prevalența anomaliilor dento-maxilare este înaltă – de la 74,1 % până la 89,4 % cazuri, comparativ cu copiii fără aceste patologii, în special cei sănătoși [5, 97, 121, 157]. Totodată, există publicații de specialitate în care unii autori afirmă că incidența malocluziilor la copiii cu nevoi speciale și la cei sănătoși nu diferă, chiar constatând unele forme de malocluzie prioritare la copiii sănătoși [89]. Din acest motiv, pentru a determina incidența și prevalența reală a AnDM, în special tipul unor forme de malocluzii, dar și caracterul tratamentului ortodontic necesar, au fost efectuate un număr mare de studii în primul rând la copiii sănătoși. Astfel, după datele obținute și publicate de diferiți autori, AnDM se întâlnesc în societatea modernă destul de frecvent, variind între 50 % și 95 % doar în dentiția mixtă [6, 16, 50, 52, 62, 141]. În același context, alți autori, ca rezultat al examinărilor clinice și imagistice efectuate, au constatat că incidența malocluziilor la copiii sănătoși variază între 39 % și 90 % cazuri, dar concomitent menționând faptul că majoritatea anomaliilor dento-maxilare de formă dento-alveolară și scheletică în aceste cazuri diferă de ocluzia fiziologică [24, 70, 94, 140]. Totodată, Birgit Thilander și coaut. (2001) au efectuat un studiu epidemiologic pe un eșantion de 4724 de copii sănătoși, depistând că în 11,9 % cazuri anomaliile dento-maxilare la acești copii corespund unei ocluzii ideale [16]. Autorii menționează că în studiu au fost incluse diferite perioade de vârstă a copiilor. Ei au luat în calcul și poziția geografică a țării luate în cercetare și, nu în ultimul rând, metoda de analiză epidemiologică selectată. Cunoștiințele privind etiologia și mecanismele de afectare în AnDM din sfera bibliografică nu sunt elucidate complet [110, 177]. Din literatura de specialitate am reținut ideea că manifestările clinice reflectă rezultatul interacțiuni complexe predominant a factorului genetic și a celor de mediu pe parcursul dezvoltării sistemului dentar [1, 6, 111]. Concomitent, de un real folos în selectarea temei s-a dovedit a fi și informația selectată din fișele medicale, ancheta bolnavilor, chestionarul individual, examenul TC în profil facial și examenul prin EMG de pe mușchii masticatori [110]. Acestea mi-au sporit gradul de interes, ajutându-mă să mă concentrez asupra ideilor esențiale ale corelațiilor patologice dintre sistemele regiunii respective [112, 113, 174, 176]. În final, am conștientizat faptul că scheletul facial, în special dinții, și procesul alveolar sunt strâns integrate atât cu baza craniului și complexul nazomaxilar (prin regiunea sa anterioară), cât și cu cel mandibular (prin porţiunea sa posterioară) [111, 175]. Posibil, din acest motiv, orice modificări la nivel structural ori funcțional din regiune pot genera dereglări patologice semnificative la nivel facial [113, 176]. Aceasta înseamnă că tratamentul ortodontic reușit al AnDM depinde în mare măsură de cunoaşterea particularităților anatomice implicate în procesul patologic la copii și a gradului lor de interacțiune cu structurile regiunii din vecinătate [70, 111, 121, 167, 175]. Astfel, fără a studia cantitativ și calitativ interacțiunile și interrelațiile polisistemice, diagnosticul AnDM la copii nu poate argumenta motivul sporirii incidenței și, cel mai important, nu promite sporirea eficacității tratamentului de rutină [121, 177]. Esența ştiințifică a temei o reprezintă studiul proceselor patologice și al relațiilor interdisciplinare ale acestora în AnDM la copii, care explica conținutul diagnosticului în toată complexitatea sa şi promite monitorizarea eficacității tratamentului [112, 113, 174, 176]. Caracterul aplicativ al temei și accesibilitatea examenului neurofiziologic au un rol important în înlăturarea elementelor patologice la copiii cu AnDM și pot constitui o măsură de soluționare și de contracarare a neeficacității tratamentului ortodontic existent [111, 175]. Motivația alegerii temei de doctorat se bazează pe ipoteze de lucru și am demonstrat legătura de cauză–efect dintre sistemele regiunii oromaxilofaciale cu studii de caz clinic. Am argumentat ştiințific conceptul de diagnostic al AnDM prin existența asimetriei faciale, asociate cu factorul nociv algic și slăbiciuni musculare, astfel încât diagnosticul trebuie să-i motiveze pe copiii bolnavi, atrăgându-i în procesul de diagnosticare în etapa timpurie [111, 177]. Acest fapt o fost extrem de util în înțelegerea esenței lucrării şi pentru eliminarea informațiilor nerelevante pentru tema de cercetare abordată [176, 177]. Astfel, problema diagnosticului AnDM la copii are ca scop evidenţierea slăbiciunilor musculare patologice de pe mușchii masticatori, cu evaluarea tulburărilor actului de masticație pentru a stabili un tratament etiopatogenic [36, 104]. Așadar, esenţa studiului constă în efectuarea diagnosticului (în special la nivelul dinţilor incisivi în plan sagital, vertical sau transversal) la copiii cu AnDM asociate ori nu cu patologia neurologică, concomitent cu examenul TC în profil facial și cel neurofiziologic (EMG), pentru a determina caracterul (central ori periferic) al dereglărilor activității musculare masticatorii [151, 159]. Aceasta ne permite ca tema selectată să aibă și o aplicabilitate extinsă în domeniile: anatomiei, în special patologice, pediatriei, neurologiei, geneticii medicale, chirurgiei oromaxilofaciale, stomatologiei pediatrice, recuperării medicale. O etapă importantă a studiului o reprezentă și valorificarea informațiilor prin sistematizarea şi prelucrarea lor statistică, pornind de la confruntarea şi comparabilitatea parametrilor cunoscuți. Vizavi de cele menționate, actualmente în structura incidenței și a prevalenței AnDM sunt evidențiați și analizați o serie de factori nocivi, în special de origine genetică, ai mediului înconjurător, care, după părerea autorilor, ar putea influența creșterea fiziologică a aparatului dento-maxilar și, corespunzător, provoacă apariția evolutivă a diverselor AnDM din diferite perioade de vârstă a copilului [77, 95, 100, 102, 128]. Ipoteza de cercetare constă în existența unor corelații între activitatea funcțională a sistemului neuromuscular și manifestările clinice ale cefaleei de tensiune la copiii cu AnDM în funcție de prezența/absența, natura și intensitatea factorilor nocivi [1, 8, 30, 42, 80, 104, 122, 126, 154, 169]. Din cauza sporirii generale a incidenței și a prevalenței AnDM, scopul ortodonției moderne este de a implementa măsuri eficace de profilaxie, cu eliminarea factorilor nocivi, în anumite perioade ale dentiției temporare și ale celei mixte [68, 82, 150, 178]. Astfel, luând în considerare datele expuse anterior, studiul dat abordează problema prin evaluarea specificului manifestărilor clinice și paraclinice ale aparatului neuromuscular în anomaliile dento-maxilare la copiii cu diferite dereglări neurologice, în scopul determinării frecvenței acestora. Cercetarea va elabora măsuri de profilaxie a complicațiilor secundare ale factorilor nocivi, prin aplicarea unor noi metode neinvazive de diagnostic timpuriu. [...]