Tratamentul endoscopic al stricturilor uretrale survenite după adenomectomia transvezicală şi transuretrală

Abstract

Summary Surgical treatment of the benign prostate hyperplasia (BPH) is nowadays realized through the transurethral (~70%), transvesical (~20%) approach and the minim invasive (~10%) methods. So the open surgery as the endoscopic one in followed by a set of complications o fan obstructive type, like: urethral stricture, sclerosis of the bladder neck restant of the adenoma tissues. The aim of this work is to present the etiological incidence of the urethral stricturers, a complication which appears after the surgical treatment of a BPH. Obiective. Tratamentul chirurgical al adenomului de prostată se realizează actualmente pe cale transuretrală (~70%), transvezicală (~20%) şi miniminvazivă (~10%). Indicaţiile intervenţiei deschise au devenit bine codificate şi se efectuează în adenoamele mari, iar indicaţiile către tratamentul endoscopic se lărgesc considerabil. Atât operaţia deschisă, cât şi cea transuretrală sunt grevate de o serie de complicaţii sechelare de tip obstructiv: strictura uretrei, scleroza de col vezical, ţesut adenomatos restant. Scopul lucrării este de a releva incidenţa stricturii de uretră, survenită după tratamentul chirurgical al adenomului de prostată. Material şi metodă. Într-o perioadă de 7 ani (1998-2005) în clinica noastră au fost operaţi pentru adenom de prostată 2371 pacienţi. La 507 (21,3%) bolnavi s-a efectuat rezecţia transuretrală, iar la 1864 (78,7%) adenomectomia clasică deschisă. Media vârstei în ambele grupe a fost de 58 ani (48­ 69 ani). Timpul de cateterizare postoperatorie a constituit în medie 9 zile la bolnavii operaţi deschis şi 3 zile la cei operaţi endoscopic. La 98 pacienţi operaţi din ambele grupe (28,5% pacienţi post- adenomectomie şi 71,4% post TUR) au apărut fenomene obstructive şi acuze de dizurie manifestate prin strangurie, iar investigaţiile clinice şi paraclinice punând în evidenţă prezenţa unei stricturi uretrale. Aceşti bolnavi au fost examinaţi radiologic (uretrografie) şi urodinamic de la 3 săptămâni după operaţie şi până la 3 ani postoperator. În unele cazuri incerte s-a efectuat uretroscopia. Tratamentul efectuat la pacienţii cu strictură de uretră a fost pe cale endoscopică în 86 (87,7%) şi în 12 (12,2%) cazuri a fost pe cale chirurgicală clasică. La 64 (65,3% ) bolnavi s-a efectuat o singură uretrotomie internă optică, iar la 22 (22,4%) au fost necesare intervenţii multiple (metrotomie + sfincterotomie; uretrotomie + rezecţie de ţesut restant; uretrotomie + litotriţie). Rezultate. Dintre factorii etiologici ai stricturilor de uretră putem menţiona: infecţia specifică şi nespecifică a uretrei, lubrifierea neadecvată a uretrei şi menţinerea sondelor uretrale timp mai îndelungat. Din datele obţinute de noi se observă o incidenţă variabilă a stricturilor de uretră faţă de factorii etiologici numiţi mai sus. Această variaţie se datorează şi diferenţei între diametrul uretrei şi al tecii rezectoscopului. Nu au existat diferenţe semnificative între grupele de vârstă, timpul de cateterizare postoperatorie şi greutatea ţesutului adenomatos înlăturat. Incidenţa stricturilor s-a stabilit la 28 pacienţi după operaţia deschisă şi la 70 bolnavi după rezecţia transuretrală, reprezentând 28,5% şi 71,4% din totalul pacienţilor cu strictură de uretră. O frecvenţă crescută a acestei complicaţii s-a depistat în primii 3 ani, când ea a reprezentat 51,5% din numărul total de cazuri (62% post TUR şi 41% post intervenţie deschisă). Acest aspect statistic şi preponderenţa stricturilor după operaţiile endoscopice au ridicat problema unor deficienţe de tehnică chirurgicală (traumatism mecanic şi electric al uretrei un timp mai îndelungat). Concluzii 1. Incidenţa stricturii de uretră a survenit preponderent după operaţia endoscopică şi, mai rar, după operaţie deschisă. 2. Printre factorii etiologici siguri s-a plasat traumatismul mecanic şi cel electric produs prin electrorezecţia îndelungată şi excesivă a uretrei. Nu putem exclude şi rolul infecţiei urinare prezente. 3. Nu s-a identificat o corelaţie semnificativă cu vârsta, timpul operator şi durata drenajului uretral. 4. Operaţia endoscopică oferă multiple avantaje: execuţie facilă, complicaţii reduse, rezultate bune şi posibilitatea rezolvării simultane a altor afecţiuni concomitente sechelare ale adenomectomiei (scleroză de col vezical, ţesut adenomatos restant, litiază vezicală).