Apendicita acută la bătrâni. Perfectarea unui nou scor de diagnostic și algoritmul de implementare clinică

Abstract

Scopul lucrării. Dificultățile de diagnostic ale apendicitei acute la bătrâni au creat premise pentru standardizarea diagnosticului și crearea unui scor care ar corespunde cerințelor actuale. Scopul este perfectarea diagnosticului de apendicita acută la bătrâni prin crearea unui nou scor clinico-ecografic. Materiale și metodă. Studiul prospectiv vizează 224 de pacienți vârstnici cu AA diagnosticată, tratați la IMSP IMU și IMSP SCM „Sf. Arh. Mihail” din municipiu Chișinău, Republica Moldova în perioada anilor 2013-2018. Repartizare după vârstă a fost de 60 - 92 de ani, vârsta medie constituind 76 ± 16 ani. Bărbați incluși în studiu - 88 (39%) iar femei - 136 (61%). Au fost analizate semnele clinice, ecografice și de laborator ale apendicitei acute (AA). Rezultate. Semnele clinice: semnul Kocher (pozitiv) – (1 punct), vomă / nausee (prezente) – (1 punct), semnul Blumberg în regiunea iliacă dreaptă (pozitiv) – (2 puncte), semnul Bartomie-Michelson (pozitiv) – (1 punct); Semne de laborator: leucocitoza (>10*109 /l) – (1 punct); Semne ecografice: AV neschimbat și / sau altă patologie (determinat) (minus) - 3 puncte), creșterea diametrului AV > 7mm (determinat) – (2 punct), îngroșarea țesutului periapendicular (determinat) – (1 punct), incompresibilitatea AV(determinat) – (1 punct), coprolit în lumenul AV(determinat) –(1 punct); Total – maximum +11 puncte, minimum -3 (minus 3) puncte. Dacă la sumarea punctelor criteriilor clinice și de laborator pozitive ale AA se obține un rezultat de 6-7 puncte atunci se stabilește diagnosticul de AA. În acest caz nu este necesară o ecografie suplimentară, deoarece nici identificarea unei alte patologii acute, cu sau fără semne de inflamație ale AV la examen USG („minus” 3 puncte), nu va afecta rezultatul și interpretarea algoritmului de aplicare SD Nou. Scorul final va fi - 3 sau mai multe puncte, ceea ce indică cert faptul că pacientul are AA. Diagnosticat cu AA, pacientul este supus tratamentului chirurgical urgent. Dacă suma punctelor este mai mică de 4 puncte atunci se efectuează o ecografie a cavității abdominale cu includerea suplimentară a semnelor ecografice ale AA, dacă acestea sunt determinate. Examenul USG al AV cu un diametru mai mare de 7 mm este estimată cu - 2 puncte; incompresibilitatea AV - 1 punct; îngroșarea țesutului periapendicular - 1 punct; coprolit în lumenul AV - 1 punct; prezența semnelor ecografice ale patologiei acute neapendiculare a cavității abdominale și / sau detectarea ecografică a unui AV compresibil cu diametrul mai mic de 7 mm - „minus” 3 puncte. În cazul obținerii sumei punctelor de AA mai mică de 2 puncte, după un examen ecografic general, diagnosticul de AA este exclus. În cazul obținerii sumei punctelor de 3 sau mai mult, diagnosticul de AA este foarte probabil și este indicată apendicectomia, în cazul atribuirii de 2 puncte, diagnosticul AA este posibil și este indicată laparoscopia diagnostică. Concluzii. Scorurile de diagnostic sunt standarde științifice pentru diagnosticarea AA ale căror formare și evaluare comparativă ar trebui să se efectueze pe baza indicatorilor propuși, precum și a principiilor metodologice și a algoritmilor comuni la pacienții bătrâni. Analiza structurală a SD AA dezvoltate anterior cu algoritmii aplicați a relevat inconsecvența acestora cu principiile comune propuse de formare, lipsa concentrării asupra diagnosticării AA cu admiterea până la 53,8% din apendicectomii a formelor nedistructive de AA, fapt neacceptabil la pacienții în vârstă. SD AA nou și algoritmul lui de aplicare la persoanele bătrâne, vizează diagnosticarea AA, dezvoltat în conformitate cu cerințele metodologice unificate propuse pentru crearea SD AA și a algoritmilor acestora. SD AA nou la bătrâni a demonstrat o eficiență clinică mai mare în diagnosticarea AA cu o sensibilitate de până la 93,15% în comparație cu metoda clinică nestandardizată și SD AA Alvarado, independent de „factori de risc”, pentru diagnosticarea AA, ca obezitate și localizarea atipică a AV.

Aim of study. The diagnostic difficulties of acute appendicitis in the elderly created premises for the standardization of diagnosis and the creation of a score that would correspond to current requirements. The aim is to improve the diagnosis of acute appendicitis in the elderly by creating a new clinical-ultrasound score. Materials and methods. The prospective study aims at 224 elderly patients with diagnosed AA, treated at IMSP IMU and IMSP SCM "St. Arch. Mihail" from the municipality of Chisinau, Republic of Moldova during the years 2013-2018. Distribution by age was 60 - 92 years, the average age being 76 ± 16 years. Men included in the study - 88 (39%) and women - 136 (61%). Clinical, ultrasonographic and laboratory signs of acute appendicitis (AA) were analyzed. Results. Clinical signs: Kocher sign (positive) – (1 point), vomiting / nausea (present) – (1 point), Blumberg sign in the right iliac region (positive) – (2 points), Bartomie-Michelson sign (positive) – (1 point); Laboratory signs: leukocytosis (>10*109 /l) – (1 point); Ultrasound signs: unchanged AV and / or other pathology (determined) (minus) - 3 points), increase in AV diameter > 7mm (determined) – (2 point), thickening of the periappendiceal tissue (determined) – (1 point), AV incompressibility (determined) – (1 point), coprolite in the AV lumen (determined) – (1 point); Total – maximum +11 points, minimum -3 (minus 3) points. If by adding up the points of the positive clinical and laboratory criteria of AA, a result of 6-7 points is obtained, then the diagnosis of AA is established. In this case, an additional ultrasound is not necessary, since the identification of another acute pathology, with or without signs of inflammation of the AV on USG examination ("minus" 3 points), will not affect the result and interpretation of the New SD application algorithm. The final score will be - 3 or more points, which definitely indicates that the patient has AA. Diagnosed with AA, the patient undergoes urgent surgical treatment. If the sum of the points is less than 4 points, then an ultrasound of the abdominal cavity is performed with the additional inclusion of ultrasound signs of AA, if they are determined. USG examination of AV with a diameter greater than 7 mm is estimated with - 2 points; AV incompressibility - 1 point; thickening of the periappendiceal tissue - 1 point; coprolite in the AV lumen - 1 point; the presence of ultrasound signs of acute non-appendiceal pathology of the abdominal cavity and / or ultrasound detection of a compressible AV less than 7 mm in diameter - "minus" 3 points. If the sum of AA points is less than 2 points, after a general ultrasound examination, the diagnosis of AA is excluded. If the sum of points is 3 or more, the diagnosis of AA is very likely and appendectomy is indicated, if 2 points are assigned, the diagnosis of AA is possible and diagnostic laparoscopy is indicated. Conclusions. Diagnostic scores are scientific standards for the diagnosis of AA, the formation and comparative evaluation of which should be carried out on the basis of the proposed indicators, as well as methodological principles and common algorithms in elderly patients. The structural analysis of previously developed SD AA with the applied algorithms revealed their inconsistency with the common principles proposed for formation, the lack of focus on the diagnosis of AA with the admission of up to 53.8% of appendectomies of non-destructive forms of AA, an unacceptable fact in elderly patients. The new SD AA and its application algorithm in elderly people, aimes at the diagnosis of AA, developed in accordance with the proposed unified methodological requirements for the creation of the SD AA and their algorithms. The new SD AA in the elderly has demonstrated higher clinical efficiency in diagnosing AA with a sensitivity of up to 93.15% compared to the non-standardized clinical method and SD AA Alvarado, independent of "risk factors", for diagnosing AA, like obesity and atypical location of the AV.