Disfuncțiile articulației temporo-mandibulare, tabloul clinic și diagnosticul: Teză de doctor în științe medicale: 323.01 – Stomatologie

Abstract

Structura tezei. Textul tezei este expus pe 121 pagini text de bază, procesate la calculator, fiind constituită din: lista abrevierilor, introducere, 4 capitole, concluzii generale, recomandări practice, bibliografia din 325 surse și

3 anexe. Materialul ilustrativ include 14 tabele, 26 figuri și 3 formule. Cuvinte-cheie: disfuncții temporo- mandibulare, model biopsihosocial, axa I, axa II, diagnostic, screening.

Domeniul de studiu: 323.01 – Stomatologie. Scopul lucrării: Evidențierea aspectelor diagnostice fizico-clinice și psiho-emoționale la pacienți cu disfuncții temporo-mandibulare, cu diferită asociere cu faza de evoluție a bolii (acută/cronică). Obiectivele cercetării: Investigarea componentelor tabloului clinic a disfuncției temporo-mandibulare asociate cu faza bolii (acută/cronică), în baza modelului biopsihosocial biaxial (Axa I – simptome fizice și Axa II - afectarea stării psiho-emoționale și calitatea vieții). Evaluarea inter-relațiilor dintre indicii subiectivi și obiectivi ai durerii la pacienți cu disfuncții temporo-mandibulare. Cercetarea impactului stării psiho-emoționale asupra expresiei sindromului algic la pacienți cu disfuncții temporo-mandibulare. Evaluarea performanței diagnostice a instrumentelor clinice integrale (Axa I, Axa II) alternative protocolului de diagnostic extins DC/TMD în diagnosticul disfuncțiilor temporo-mandibulare de diferită fază de evoluție (acută/cronică). Noutatea și originalitatea științifică: S-au determinat componentele indicilor severității disfuncționale și încărcării simptomatice, cu afectare preponderentă în varianta cronică de disfuncție temporo-mandibulară (simptomatica asociată ATM – dureri la palpare, modificarea funcției, încărcarea simptomatică ATM, cât și numărul de situs-uri musculare dureroase la palpare). S-a demonstrat că starea psiho-emoțională interferează puternic cu indicii subiectivi ai durerii (intensitatea, durata, frecvența), stabilindu-se o expresie mai marcată a indicilor subiectivi față de cei obiectivi ai durerii la pacienții cu disfuncții temporo-mandibulare. S-a determinat o performanță diagnostică adecvată a instrumentelor integrale alternative Axei I/II din protocolul DC/TMD (FAI/K10), cu potențial de aplicare după o validare extinsă în screening-ul rapid și monitorizarea pacienților cu DTM. La pacienții cu disfuncții temporo-mandibulare, se atestă un diapazon extins de modificări ale percepției senzoriale (hiperalgezie, sumare temporală, alodinie), cu manifestare preponderent mai vădită la aplicarea stimulilor mecanici și cu tendințe de valori mai severe în cazul fazei de evoluție cronică a bolii. În premieră, a fost relevat că alodinia cutanată, apreciată prin chestionarul ASC-12, prezintă tendințe de manifestare mai intensă la pacienții cu DTM cronice față de cele acute, în special la stimuli de natură termică și mecanic-dinamici, dar nu și mecanici-statici. Importanța practică: A fost determinată o performanță diagnostică adecvată a instrumentelor integrale alternative testate (FAI pentru Axa I și K10 pentru Axa II), care după o validare extinsă, le poate recomanda în screening-ul rapid și monitorizarea stării pacientului, alternativ aplicării unui protocol de diagnostic extins ca durată și resurse necesare. S-a determinat o informativitate mai înaltă a testării funcționale prin realizarea mișcărilor centrice față de cele excentrice în evocarea simptomelor clinice asociate cu faza bolii la pacienți cu disfuncții temporo-mandibulare. S-au evidențiat elementele utile din protocolul de diagnostic DC/TMD (componentele examenului clinic care țin de evaluarea ATM) în evidențierea simptomelor clinice asociate cu cronicizarea (agravarea sindromului algic în timpul mișcărilor funcționale centrice/excentrice, frecvența cracmentelor și rezultatele palpării ATM). În baza inter-relațiilor observate dintre indicii subiectivi și obiectivi ai durerii, s-a determinat că examinarea cazurilor clinice (în special în faza cronică) necesită să fie realizată multi-aspectual, cu cuantificarea nu doar a aspectelor subiective de manifestare a sindromului algic (durată, frecvență, intensitate), dar și în baza obiectivizării durerii prin testare cantitativ senzorială. S-a evidențiat importanța evaluării stării psiho-emoționale a pacientului în paralel cu evaluarea clinică a manifestării sindromului algic la pacienți cu disfuncții temporo-mandibulare, din cauza tendințelor de interferare puternică a

stării psiho-emoționale asupra indicilor durerii. A fost evidențiat că la pacienți cu disfuncții temporo- mandibulare cu diferită fază de evoluție, este necesar ca în cadrul aprecierii funcționalității sistemului

stomatognat să se realizeze combinarea instrumentelor obiective (evaluarea diapazonului de mișcare), cât și a celor subiective (autoaprecierea pacientului prin JFLS-8). Metoda de testare a sumării temporale cu aplicarea Neuropen și protocolului după Aspinall et al. (2019) poate fi aplicată experimental în studii privind disfuncțiile temporo-mandibulare. Se recomandă aplicarea formulelor WUR2 sau WUR3 la realizarea testării sumării temporale, prin aplicarea Neuropen și protocolului după Aspinall et al. (2019). Implementarea rezultatelor științifice. Rezultatele cercetărilor științifice au fost implementate în procesul de cercetare, activitate metodologică și clinică la Catedra de stomatologie ortopedică ”Ilarion Postolachi”, inclusiv și în procesul de instruire; precum și în activitatea clinică de la Clinica Universitară nr. 1 (str. Toma Ciorbă, 42).

Структура диссертации. Текст диссертации представлен на 121 страницах основного текста, обработанных на компьютере, и состоит из: списка сокращений, введения, 4 глав, общих выводов, практических рекомендаций, библиографии из 325 источников и 3 приложения. Иллюстративный материал включает 14 таблиц, 26 рисунков и 3 формулы. Ключевые слова: височно-нижнечелюстные расстройства, биопсихосоциальная модель, ось I, ось II, диагностика, скрининг. Область обучения: 323.01 – Стоматология. Цель работы: Bыявление физико-клинических и психоэмоциональных аспектов диагностики у пациентов с височно-нижнечелюстными дисфункциями, имеющими различную связь с фазой развития заболевания (острая/хроническая). Задачи исследования: Исследование компонентов клинической картины височно-нижнечелюстной дисфункции, связанных с фазой заболевания (острая/хроническая), на основе двухосной биопсихосоциальной модели (Ось I – Axis I – физические симптомы и Ось II – Axis II – влияние на психоэмоциональное состояние и качество жизни). Оценка взаимосвязи между субъективными и объективными показателями боли у пациентов с височно-нижнечелюстными нарушениями. Исследование влияния психоэмоционального состояния на выраженность болевого синдрома у пациентов с височно-нижнечелюстными нарушениями. Оценка диагностической эффективности интегральных клинических инструментов (для Axis I, Axis II),

альтернативных расширенному диагностическому протоколу DC/TMD, в диагностике височно- нижнечелюстных дисфункций разных стадий развития (острых/хронических).

Научная новизна и оригинальность: Определены компоненты показателей выраженности дисфункции и

симптоматической нагрузки с преимущественным эффектом при хроническом варианте височно- нижнечелюстной дисфункции (сопутствующие симптомы ВНЧС – боль при пальпации, изменение функции,

симптоматическая нагрузка ВНЧС, а также количество болезненных мышц). Показано, что психоэмоциональное состояние сильно влияет на субъективные показатели боли (интенсивность, продолжительность, частота), устанавливая более выраженную выраженность субъективных показателей по сравнению с объективными показателями боли у пациентов с височно-нижнечелюстными дисфункциями. Была определена адекватная диагностическая эффективность альтернативных интегральных инструментов Axis I/II в протоколе DC/TMD (FAI/K10) с потенциальным применением после обширной валидации для

быстрого скрининга и мониторинга пациентов с нарушениями ВНЧС. У пациентов с височно- нижнечелюстными дисфункциями отмечается расширенный спектр изменений сенсорного восприятия

(гипералгезия, временная суммация, аллодиния), с преимущественно более высокой выраженностью при механических раздражителей и с более высокой выраженностью при хронической фазе развития болезнь. Впервые выявлено, что кожная аллодиния, оцениваемая по опроснику ASC-12, имеет тенденции к более интенсивному проявлению у больных с хронической ДВНЧС по сравнению с острой форме, особенно на тепловые и механодинамические раздражители, но не на механо-статические раздражители. Практическая значимость: Определена адекватная диагностическая эффективность испытанных альтернативных интегральных инструментов (FAI для Axis I и K10 для Axis II), что после обширной валидации позволяет рекомендовать их при оперативном скрининге и мониторинге состояния пациента, как альтернативу. к приложению диагностический протокол, расширенный с точки зрения продолжительности и требуемых ресурсов. Установлена более высокая информативность функционального тестирования при выполнении центрических, а не эксцентрических движений при выявлении клинических симптомов, связанных с фазой заболевания, у пациентов с височно-нижнечелюстной дисфункцией. Выделены полезные элементы диагностического протокола DC/TMD (компоненты клинического обследования, связанные с оценкой ВНЧС) при выявлении клинических симптомов, связанных с хроническим течением (усиление болевого синдрома при центрических/эксцентрических функциональных движениях, частота щелчков и данные пальпации ВНЧС). На основании наблюдаемых взаимосвязей между субъективными и объективными показателями боли определено, что рассмотрение клинических случаев (особенно в хронической фазе) необходимо проводить многоаспектно, с количественной оценкой не только субъективных аспектов. проявления болевого синдрома (продолжительность, частота, интенсивность), но и на основе объективации боли посредством количественного сенсорного тестирования. Подчеркнута важность оценки психоэмоционального состояния пациента параллельно с клинической оценкой проявления болевого синдрома у пациентов с височно-нижнечелюстной дисфункцией, что связано с выраженной интерференционной тенденцией психоэмоционального состояния на болевые показатели. Подчеркнуто, что у пациентов с височно-нижнечелюстными дисфункциями на разных стадиях развития необходимо сочетание объективных инструментов (оценка объема и диапазона движений) и субъективных инструментов (самооценка пациента по JFLS-8). Метод временного суммирования с применением Neuropen и протокол по Aspinall et al. (2019) могут быть экспериментально применены в исследованиях височно-нижнечелюстных дисфункций. Рекомендуется применять формулы WUR2 или WUR3 при выполнении теста временного суммирования, применяя Neuropen и протокол в соответствии с Aspinall et al. (2019).

Внедрение научных результатов. Результаты научных исследований внедрялись в научно- исследовательский процесс, методическую и клиническую деятельность на кафедре ортопедической

стоматологии «Иларион Постолаки», в том числе в учебный процесс; а также в клинической деятельности в Университетской клинике No. 1 (ул. Тома Чорбэ, 42).

Thesis structure. The text of the thesis is presented on 121 basic text pages, processed on the computer, consisting of: list of abbreviations, introduction, 4 chapters, general conclusions, practical recommendations, bibliography from 325 references and 3 appendiсes. The illustrative material includes 14 tables, 26 figures and 3 formulas. Key words: temporomandibular disorders, biopsychosocial model, axis I, axis II, diagnosis, screening. Field of study: 323.01 – Stomatology. The aim of the paper: Highlighting the physical-clinical and psycho-emotional diagnostic aspects in patients with temporomandibular dysfunctions, with different association with the phase of the disease evolution (acute/chronic). Research objectives: Investigating the components of the clinical presentation of temporomandibular dysfunction associated with the phase of the disease (acute/chronic), based on the biaxial biopsychosocial model (Axis I – physical symptoms and Axis II – affecting the psycho-emotional state and quality of life). Evaluation of inter-relationships between subjective and objective indices of pain in patients with temporomandibular disorders. Research on the impact of the psycho-emotional state on the expression of pain syndrome in patients with temporomandibular disorders. Evaluation of the diagnostic performance of integral clinical tools (Axis I, Axis II) alternative to the DC/TMD extended diagnostic protocol in the diagnosis of temporomandibular dysfunctions of different stages of evolution (acute/chronic). Scientific novelty and originality: The components of the indices of dysfunctional severity and symptomatic load were determined, with a predominant effect in the chronic variant of temporomandibular dysfunction (associated TMJ symptoms – pain on palpation, change in function, TMJ symptomatic load, as well as the number of painful muscle sites). It has been shown that the psycho-emotional state strongly interferes with the subjective indices of pain (intensity, duration, frequency), establishing a more marked expression of the subjective indices compared to the objective ones in patients with temporomandibular dysfunctions. Adequate diagnostic performance of the alternative comprehensive Axis I/II instruments in the DC/TMD protocol (FAI/K10) was determined, with potential application after extensive validation in the rapid screening and monitoring of patients with TMD. In patients with temporomandibular dysfunctions, an extended range of changes in sensory perception (hyperalgesia, temporal summation, allodynia) is attested, with a predominantly more obvious manifestation when mechanical stimuli are applied and with more severe trends in the case of the chronic evolution phase of the disease. For the first time, it was revealed that cutaneous allodynia, assessed by the ASC-12 questionnaire, shows tendencies of more intense manifestation in patients with chronic TMD compared to acute ones, especially to thermal and mechanical-dynamic stimuli, but not mechanical-static ones. Practical importance: Adequate diagnostic performance of the tested alternative integral instruments (FAI for Axis I and K10 for Axis II) was determined, which after extensive validation, can recommend them in the rapid screening and monitoring of the patient's condition, as an alternative to the application a diagnostic protocol extended in terms of duration and required resources. A higher informativeness of functional testing was determined by performing centric versus eccentric movements in evoking clinical symptoms associated with the disease phase in patients with temporomandibular dysfunction. Useful elements of the DC/TMD diagnostic protocol (the components of the clinical examination related to TMJ assessment) in highlighting clinical symptoms associated with chronicity (worsening pain syndrome during centric/eccentric functional movements, frequency of clicks and TMJ palpation findings) were highlighted. Based on the observed inter-relationships between the subjective and objective indices of pain, it was determined that the examination of clinical cases (especially in the chronic phase) needs to be carried out multi-sided, with the quantification not only of the subjective aspects of the manifestation of the pain syndrome (duration, frequency, intensity), but also based on the objectification of pain through quantitative sensory testing. The importance of evaluating the psycho-emotional state of the patient in parallel with the clinical evaluation of the manifestation of the pain syndrome in patients with temporomandibular dysfunction was highlighted, due to the strong interference tendencies of the psycho-emotional state on pain indices. It was highlighted that in patients with temporomandibular dysfunctions with different stages of evolution, it is necessary to perform a combination of objective tools (assessment of range of motion) and subjective tools (patient's self-assessment through JFLS- 8). Temporal summation test method with application of Neuropen and protocol according to Aspinall et al. (2019) can be experimentally applied in studies on temporomandibular dysfunctions. It is recommended to apply the WUR2 or WUR3 formulas when performing temporal summation testing, by applying Neuropen and the protocol according to Aspinall et al. (2019). Implementation of scientific results. The results of scientific research were implemented in the research process, methodological and clinical activity at the "Ilarion Postolachi" Department of Orthopedic Dentistry, including in the education process; as well as in the clinical activity at the University Clinic no. 1 (Str. Toma Ciorbă, 42).