Metodele de diagnostic și tratament chirurgical în sindromul Mirizzi

Abstract

Rezumat. Introducere. Sindromul Mirizzi (SM) reprezintă una dintre cele mai nefavorabile complicaţii a litiazei biliare, morfologic tradusă prin compresia ductului hepatic comun sau coledoc de către calcul, cu formare de strictură la acest nivel sau o fistulă dintre colecist și căile biliare. Scopul lucrării. Optimizarea particularităților de diagnostic și tratament chirurgical în dependență de tipul sindromului Mirizzi. Materiale și Metode. Lotul total de cercetare a inclus 75 pacienți, tratați pe parcursul anilor 2000-2023 în clinica chirurgie Nr. 2, USMF „N. Testemițanu”. În 27 cazuri (36%) diagnosticul a fost stabilit preoperator, utilizând următoarele investigații: USG-75(100%) folosit în toate cazurile, ERCP-69(92%) cazuri, MRCP-18(24%) cazuri, CT cu contrast-12(16%) cazuri. Complexitatea majoră a costituit 48(64%) cazuri, unde constatarea SM a fost intraoperatorie. Rezultate. Tratamentul chirurgical a fost adaptat tipului de SM și a inclus efectuarea colecistectomiei și rezolvarea fistulei. Tip I-17(22,6%) pacienți, la care se apreciază o confluență dintre colecist și calea biliară principală (CBP), un început de formare a fistulei, în toate aceste cazuri s-a practicat doar colecistectomie. Tip II-28(37,3%) pacienți, defectul parietal al CBP a fost sub 1/3 din diametrul lor, s-a efectuat plastia defectului pe drenajul Kehr. Tip III-18(24%), defectul CBP a constituit 2/3 din diametru, dintre care în 12 cazuri (16%) s-a efectuat plastia CBP cu lambou vascularizat din vezicula biliară și drenarea CBP tip Robson, în alte 6 cazuri (8%) s-a efectuat hepaticojejuno-anastomoză pe ansa „Y” a la Roux. Tip IV-10(13,3%), defectul parietal a fost de peste 67% din diametrul CBP, s-a efectuat exclusiv hepaticojejuno-anastomoză pe ansa „Y” a la Roux. Tip V-2(2,6%) s-a efectuat drenarea CBP tip Kehr și suturarea fistulei enterice. Concluzii. Prevalarea tipului II de SM. Varietatea anatomică a SM necesită aplicarea metodelor imagistice sofisticate, care permite creșterea ratei stabilirii diagnosticului preoperator. SM tip IV necesită obligatoriu intervenții chirurgicale cu elemente de reconstrucții biliodigestive.

Summary. Introduction. Mirizzi syndrome (MS) represents one of the most unfavorable complications of gallstones, morphologically translated by the compression of the common hepatic duct or choledochus by the gallstone, with the formation of a stricture at this level or a fistula between the gallbladder and the bile ducts. The aim of the research. Optimizing the specifics of diagnosis and surgical treatment depending on the type of Mirizzi syndrome. Materials and methods. The total research batch included 75 patients, treated during the years 2000-2023 in the surgery department No. 2, USMF "N. Testemițanu". In 27 cases (36%) the diagnosis was established preoperatively, using the following investigations: USG-75(100%) used in all cases, ERCP-69(92%) cases, MRCP-18(24%) cases, CT with contrast -12 (16%) cases. The major complication constituted 48 (64%) cases, where the finding of MS was intraoperative. Results. Surgical treatment was adapted to the type of MS and included cholecystectomy and fistula resolution. Type I-17 (22.6%) patients, in which is appreciated a confluence between the gallbladder and the main bile duct (MBD), a beginning of fistula formation, in all these cases only cholecystectomy was performed. Type II- 28(37.3%) patients, the parietal defect of MBD was below 1/3 of their diameter, plasty of the defect was performed on Kehr drainage. Type III-18 (24%), the MBD defect constituted 2/3 of the diameter, of which in 12 cases (16%) MBD plasty with a vascularized gallbladder flap and Robson-type drainage was performed, in another 6 cases (8 %), anastomosis with bile duct and a loop of jejunum was performed on the Roux "Y" loop. Type IV-10 (13.3%), the parietal defect was over 67% of the CBP diameter, anastomosis with bile duct and a loop of jejunum was performed exclusively on the Roux "Y" loop. Type V- 2 (2.6%) Kehr-type CBP drainage and enteric fistula suturing were performed. Conclusions. Prevalence of type II MS. The anatomical variety of MS requires the application of sophisticated imaging methods, which allows increasing the rate of preoperative diagnosis. MS type IV necessarily requires surgical interventions with elements of biliodigestive reconstructions.

Резюме. Введение. Синдром Мириззи (СМ) представляет собой одно из наиболее неблагоприятных осложнений желчнокаменной болезни, морфологически выражающееся сдавлением общего печеночного протока или холедоха конкрементами с образованием на этом уровне стриктуры или свища между холецистой и желчными протоками. Цель исследования. Оптимизация особенностей диагностики и хирургического лечения в зависимости от типа синдрома Мириззи. Материалы и методы. В общую партию исследования вошли 75 пациентов, проходивших лечение в 2000-2023 годах в хирургической клинике №1. 2, УСМФ «Н. Тестемицану». В 27 случаях (36%) диагноз был установлен до операции с помощью следующих исследований: во всех случаях использовано УЗИ-75 (100%), во всех случаях ЭРХПГ-69 (92%), МРТ-18 (24%), КТ с контрастность - в 12 (16%) случаях. Основное осложнение составило 48 (64%) случаев, при этом обнаружение СМ было интраоперационным. Результаты. Хирургическое лечение было адаптировано к типу МС и включало холецистэктомию и разрешение свища. Больным I типа - 17 (22,6%), у которых отмечается впадение желчного пузыря в общий желчный проток (ОЖП), начало формирования свища, во всех этих случаях выполнена только холецистэктомия. II тип - 28 (37,3%) больных, пристеночный дефект ОЖП составлял менее 1/3 их диаметра, пластика дефекта произведена по дренажу Кера. Тип III-18 (24%), дефект ОЖП составлял 2/3 диаметра, из них в 12 случаях (16%) выполнена пластика ОЖП васкуляризированным лоскутом желчного пузыря и дренированием ОЖП по Робсону, еще в 6 случаях ( В 8 %) выполнен гепатикоеюноанастомоз по Y-петле Ру. Тип IV-10 (13,3%), париетальный дефект более 67% диаметра ОЖП, гепатикоеюноанастомоз наложен исключительно на петлю Ру «Y». Выполнено дренирование ОЖП по Керу типа V-2 (2,6%) и ушивание кишечных свищей. Выводы. Распространенность синдром Мириззи II типа. Анатомическое разнообразие синдром Мириззи требует применения сложных методов диагностики, что позволяет повысить коэффициент предоперационной диагностики. Синдром Мириззи IV тип обязательно требует хирургических вмешательств с элементами билиодигестивных реконструкций.