Relaparotomia în leziunile traumatice ale duodenului, cauze și factori de risc

Abstract

Obiective. Traumatismul duodenului reprezintă 0,6-5% din leziunile organelor abdominale. Spre deosebire de alte leziuni, pacienții cu traumatism duodenal sunt cunoscuți cu un număr mare de complicații evolutive și postoperatorii, care frecvent necesită intervenții chirurgicale repetate – relaparotomii. Scopul studiului – analiză factorilor de risc și cauzelor relaparotomiilor în leziunile traumatice ale duodenului. Material si metode. Lucrarea prezintă o analiză retrospectivă a unui lot de 37 pacienți cu leziuni traumatice ale duodenului, supuși intervențiilor chirurgicale repetate, în clinica Institutului de Medicină Urgentă, Chișinău și Spitalul Clinic de Urgență „Floreasca”, București. Lotul a inclus: 34 (91,9%) bărbați și 3 (8,1%) femei cu o valoare medie a vârstei 39,17±14,25 ani. Mecanismul traumei a fost divers: traumatism închis s-a constatat la 21 (56,7%) bolnavi, deschis – la 16 (43,3%) pacienți. Leziunile au rezultat din: accidente rutiere – 11 (29,7%) cazuri, traumatisme prin armă albă – 10 (27,1%) cazuri, agresiune fizică contodentă – 6 (16,2%) cazuri, traumatisme prin armă de foc – 5 (13,5%) cazuri, catatraumatism – 4 (10,8%) cazuri, traumatisme sportive – 1 (2,7%) caz. Algoritmul diagnostic aplicat a depins primordial de stabilitatea hemodinamică a victimelor. Rezultate. Leziuni solitare ale duodenului au fost la n=7 (18,9%), leziuni multiple ale organelor intraabdominale au fost la n=16 (43,2%), politraumatism s-a constatat la n=21 (37,9%) pacienți. Toți pacienții au fost diagnosticați cu leziuni a mai mult de două organe. În 16 (43,2%) cazuri s-au constatat hemoragii active intraabdominale. De asemenea, 21 pacienții cu politraumatism, relaparotomizați, au manifestat traumatisme asociate în mai multe sisteme. Relaparotomiile au fost efectuate mai frecvent pentru complicații septico-purulente: dehiscența suturilor duodenale și peritonită n=12 (32,4%), dehiscența suturilor gastro-entero anastomozei cu peritonită n=1 (2,7%), pancreatită postraumatică severă cu pancreonecroză n=9 (24,4%), flegmon retroperitoneal n=5 (13,5%). În n=8 (21,6%) s-a reintervenit pentru hemoragii intraabdominale și în n=2 (5,4%) pentru ocluzie intestinală precoce. La două intervenții chirurgicale repetate au fost supuși n=17 pacienți. Au fost prevalente complicațiile septico-purulente, în n=7 – pancreonecroză posttraumatică progresivă, în n=6 – peritonită secundară progresivă și în n=4 – flegmonul retroperitoneal. În n=7 cazuri s-a intervenit pentru mai multe intervenții chirurgicale de etapă. Mortalitatea după prima reintervenție a constituit – 24,3%, după două intervenții – 47%, după relaparatomii seriate – 57,1%. Concluzii. Rata înaltă a complicațiilor ce necesită relaparotomii, la pacienți cu traumatism duodenal, este în corelație cu complexitatea și severitatea traumei, timpul traumă-intervenție, etiologia și mecanismul traumatismului, care sunt principalii factori de risc în traumatismul duodenului. Factorii etilogici predominanți confirmați sunt: accidentele rutiere și traumatismele prin armă albă. Complicațiile septico-purulente sunt cauzele prevalente ale relaparatomiilor în traumatismele duodenale. Micșorarea numărului de complicații și a mortalității sporite depinde de tratamentul complex și oportun. Punctul forte în acest tratament îl constituie calitatea și termenii primei intervenții chirurgicale.

Objectives. Trauma to the duodenum represents 0.6-5% of the abdominal injuries. Unlike other injuries, patients with duodenal trauma are known to have a large number of evolutionary and postoperative complications that frequently require repeated surgical interventions – relaparotomy. The aim of the study was the analysis of risk factors and causes of relaparotomy in traumatic duodenal injuries. Material and methods. The paper presents a retrospective analysis of a group of 37 patients with traumatic injuries of the duodenum, subjected to repeated surgical operations in the Institute of Emergency Medicine, Chisinau and the "Floreasca" Emergency Clinical Hospital, Bucharest. The study lot included: 34 (91.9%) men and 3 (8.1%) women with a mean age of 39.17±14.25 years. The trauma mechanism was different: blunt trauma was found in 21 (56.7%) patients, penetrating trauma – in 16 (43.3%) patients. The injuries resulted from: road accidents – 11 (29.7%) cases, blunt force trauma – 10 (27.1%) cases, blunt physical aggression – 6 (16.2%) cases, gunshot trauma – 5 (13.5%) cases, fall down – 4 (10.8%) cases, sports injuries – 1 (2.7%) case. The applied diagnostic algorithm primarily depended on the hemodynamic stability of the victims. Results. Isolated lesions of the duodenum were in n=7 (18.9%), multiple lesions of the intra-abdominal organs were in n=16 (43.2%), polytrauma was found in n=21 (37.9%) patients. All patients were diagnosed with lesions of more than two organs. In 16 (43.2%) cases, active intra-abdominal hemorrhages was found. The 21 polytrauma patients with relaparotomy also had associated trauma in multiple systems. Relaparotomy was performed more frequently for purulent complications: dehiscence of duodenal sutures and peritonitis – n=12 (32.4%), dehiscence of gastro-enteric anastomosis sutures with peritonitis n=1 (2.7%), severe pancreatitis with necrosis of the pancreas n=9 (24.4%), retroperitoneal phlegmon n=5 (13.5%). In n=8 (21.6%) reoperation was performed for intra-abdominal hemorrhages and in n=2 (5.4%) for early intestinal occlusion. N=17 patients underwent two repeated surgical interventions. The frequency of purulent complications prevailed: n=7 cases – progressive necrosis of the pancreas after trauma, n=6 – progressive secondary peritonitis and in n=4 – retroperitoneal phlegmon. In n=7 cases, several stage surgeries were performed. Mortality after the first reintervention was 24.3%, after two interventions – 47%, after serial relaparatomies – 57.1%. Conclusions. The increased rate of complications requiring relaparotomy in patients with duodenal trauma is correlated with the complexity and severity of the trauma, the trauma-intervention time, the etiology and mechanism of the trauma, which are the main risk factors in duodenal trauma. The predominant etiological factors confirmed are: road accidents and stab wounds. Septic state and purulent complications are the prevalent causes of relaparotomy in duodenal trauma. Reducing the number of complications and mortality depends on complex and timely treatment. The strong point in this treatment is the quality and terms of the first surgical intervention.