Hipertensiunea pulmonară și disfuncția ventriculului drept: implicații prognostice la pacienții cu diferite fenotipuri clinice de insuficiență cardiacă ischemică. Teză de doctor în științe medicale. Specialitatea 321.03 – Cardiologie

Abstract

Actualitatea și importanța problemei studiate Insuficiența cardiacă (IC) reprezintă un sindrom heterogen cu prognostic rezervat, care afectează, conform estimărilor, 64,3 milioane de persoane la nivel global [1]. Prevalența raportată a IC constituie 17,2 per 1000 de indivizi [2], variind între 1% – 3% dintre populația adultă conform datelor diverselor studii [3, 4]. Totodată, numărul total de persoane care trăiesc cu această patologie și rata anilor trăiți cu dizabilitate se majorează constant [1, 4]. Totuși, analizând prin prisma fenotipului IC, s-a observat că prevalența IC cu fracția de ejecție păstrată (IC-FEp) este în creștere continuă, în timp ce rata IC cu fracția de ejecție redusă (IC-FEr) rămâne stabilă sau se reduce treptat [3]. Printre multiplele cauze ale IC, întâietatea aparține bolii cardiace ischemice (BCI), constituind 26% din povara totală, iar evoluția este influențată suplimentar de avansarea în vârstă, diferențe sexuale, multimorbiditate [1, 3]. Odată cu implementarea tratamentului medicamentos optim dirijat de ghid (TMODG), prognosticul IC s-a ameliorat. Totuși, rata mortalității în decurs de 1 an constituie 23,6% pentru IC acută și 6,4% – 17,4% pentru IC cronică [3]. Spitalizările cauzate de IC constituie 1% – 2% dintre spitalizările de orice cauză, constituind principalul motiv de admitere în spital a pacienților cu vârsta peste 65 ani [4]. IC reprezintă o patologie dinamică, a cărei evoluție clinică nu este lineară, fiind caracterizată prin variații semnificative ale severității, fapt ce impune divizarea continuum-ului acesteia în stadii și traiectorii [5]. Deși, sunt disponibile multiple scoruri de estimare a riscului de mortalitate asociată cu IC, în prezent nu există instrumente fiabile pentru aprecierea riscului de spitalizări din cauza IC sau a exacerbării IC [6], acestea fiind rezultatele nefavorabile care pun o povară socială și economică enormă asupra societății contemporane. Astfel, la etapa actuală, existența unor estimări certe și multilaterale ale prognosticului în IC este crucială pentru luarea unor decizii informate, în strânsă colaborare între pacienți și specialiștii din domeniul medical [5]. Dezvoltarea hipertensiunii pulmonare (HTP) în cadrul IC reprezintă un punct de turnură cu impact nefavorabil în evoluția naturală a bolii [7]. HTP asociată bolilor cordului stâng (HTPBCS) este cel mai numeros grup de HTP conform clasificării clinice a HTP din anul 2022 [8]. Deși prevalența exactă a HTP-BCS nu este bine definită, studiile non-invazive bazate pe ecocardiografie raportează prezența acesteia la 36% – 83% dintre subiecții cu IC [9–12]. Apariția HTP postcapilare înrăutățește prognosticul pacienților cu IC, indiferent de fenotipul acesteia, fiind asociată cu risc înalt de mortalitate [13, 14] și morbiditate [9, 15]. Impactul HTP-BCS este și mai mare având în vedere lipsa tratamentului specific, în contrast puternic cu numeroasele opțiuni disponibile pentru HTP arterială sau cea cronică tromboembolică [10]. Cateterismul cardiac drept (CCD) este considerat standardul de aur în evaluarea hemodinamicii pulmonare. Având în vedere caracterul invaziv al metodei, aceasta este adesea nejustificată la subiecții cu boli ale cordului stâng (BCS); în acest context, estimarea ecocardiografică a probabilității de HTP este recomandată [8]. HTP-BCS poate fi stratificată în dependență de rezistența vasculară pulmonară (RVP) determinată prin CCD în HTP izolată postcapilară (HTP-Ipc) și HTP combinată post- și precapilară (HTP-Cpc) [8]. Studii și meta-analize au reușit să demonstreze un aport prognostic negativ major și o supraviețuire redusă a pacienților cu HTP-Cpc [9, 16]. În acest context, s-au efectuat tentative de identificare a unor parametri non-invazivi sau elaborarea unor scoruri de risc care ar estima prezența componentei precapilare în cadrul HTP-BCS [17–19]. Totuși, corelarea acestor indicatori sau modelelor predictive cu parametrii determinați invaziv nu este bine demonstrată și validată, iar impactul prognostic are dovezi limitate. În ciuda recunoașterii din ultimele decenii, importanța funcției ventriculului drept (VD) și rolul său prognostic la pacienții cu IC rămâne subestimat în mod semnificativ [20]. Disfuncția ventriculului drept (DVD) reprezintă o entitate clinică frecventă în contextul patologiilor cardiovasculare (CV), însă cu o prevalență variabilă în studii și meta-analize din cauza diverselor criterii de diagnostic aplicate, constituind 19-77% [21–24]. DVD este asociată cu un prognostic rezervat independent de mecanismul subiacent al bolii: în cadrul întregului spectru al fenotipurilor IC, la pacienții cu intervenții chirurgicale cardiace, infarct miocardic acut (IMA) și HTP [25, 26]. Aceasta constituie un predictor independent pentru mortalitate [22, 27, 28] și morbiditate [27, 29]. VD a fost neglijat din cauza geometriei sale complexe, care este extrem de dificil de caracterizat prin imagistică bidimensională [24], iar multiplii parametri care cuantifică funcția acestuia au aplicări limitate în anumite entități clinice, prezentând sensibilitate și specificitate redusă. În acest context, criteriile de definire a DVD nu sunt clar stipulate. Pe de altă parte, cu toate că în ultimii ani s-a produs un progres semnificativ în domeniul TMODG al IC, acesta nu a acumulat dovezi suficiente ale eficienței în tratamentul etiopatogenetic al DVD. Astfel, există încă lacune considerabile în ceea ce privește fiziopatologia DVD în cadrul anumitor entități clinice, diagnosticul acesteia și, în cele din urmă, metodele eficiente de conduită terapeutică [30]. În pofida progreselor remarcabile în abordarea bolii coronariene obstructive prin revascularizare miocardică chirurgicală sau percutană, IMA rămâne una dintre cele mai frecvente cauze ale IC [31]. A fost demonstrat un beneficiu clar al intervenției coronariene percutane (PCI) în ameliorarea supraviețuirii pacienților cu IMA [32]. Totodată, revascularizarea miocardică prin by-pass coronarian (B/Pc) s-a dovedit a fi eficientă în reducerea mortalității de cauză CV și a spitalizărilor pe un termen de până la 10 ani la pacienții cu disfuncție sistolică severă de ventricul stâng (VS) [33]. În contextul sindromului coronarian cronic (SCC), în absența unei disfuncții semnificative a VS, revascularizarea miocardică determină în mod cert ameliorarea simptomatologiei anginoase, deși aportul prognostic rămâne controversat [34]. Totuși, studiile care au investigat evoluția pacienților supuși B/Pc [33] sau PCI [32, 35– 37] în raport cu TMODG, precum și cele care au comparat cele două tipuri de revascularizare miocardică [38–40], au setat puncte finale ce vizau preponderent mortalitatea, spitalizările de cauză CV, necesitatea revascularizării miocardice repetate, riscul de IMA sau accident vascular cerebral (AVC). Foarte puține cercetări au studiat evoluția IC ischemice și a fenotipurilor acesteia pe termen lung, astfel încât impactul revascularizării miocardice asupra prognosticului IC este elucidat insuficient. Deși, există studii mici care au analizat funcția VD sau HTP la pacienții cu B/Pc sau PCI, acestea au fost limitate la studierea evoluției DVD și HTP în perioada precoce după intervenția chirurgicală cardiacă sau percutană și a impactului predictiv pe termen scurt. În ciuda dovezilor care apar în susținerea rolului independent al DVD în prognosticul pacienților supuși chirurgiei cardiace, cele mai utilizate scoruri de risc în acest domeniu - Society of Thoracic Surgeons - STS și European System for Cardiac Operative Risk Evaluation - EuroSCORE II nu includ parametri ce caracterizează funcția VD [20, 25]. Astfel, evoluția HTP și DVD pe termen lung la pacienții cu IC ischemică care au suportat revascularizare miocardică chirurgicală sau percutană rămâne un subiect incomplet elucidat. Prezintă interes analiza comparativă a acestor entități clinice în funcție de tipul revascularizării miocardice și aprecierea predictorilor cu impact relevant asupra prognosticului. Reieșind din cele expuse am considerat important realizarea studiului propus.