Algoritmul suportului avansat în șocul anafilactic la copii

Abstract

Scopul: Evaluarea și managementul șocului anafilactic la copil conform protocolului suportului vital avansat pediatric Anafilaxia este o reacţie sistemică la un alergen şi implică două sau mai multe sisteme (cutanat, respirator, cardiovascular, neurologic sau gastrointestinal). Triggeri comuni sunt medicamentele, substanţe radioopace, inţepături de insecte, alergene alimentare / inhalate, etc). Factori declansatori pot fi specifici pentru anumite varste. Alimentele sunt factorii declansatori comuni la copii, adolescenti. Intepaturile de insecte si medicamentele sunt frecvente la adultii de varsta mijlocie. Manifestăriele clinice sunt variate cu implicarea mai multor sisteme. Printre manifestările cutaneomucoase se atestă pruritul, alergodermie ,edeme, transpiraţii profuse, edem Quincke. Manifestări respiratoriise se prezintă prin tuse, strănut, rinoree, wheezing, edem subglotic, stridor laringian, detresă respiratorie severă cu risc de stop respirator. Manifestările cardiovasculare debutează cu hipotensiunea arterială , tahicardie, colaps hypovolemic, tulburări de ritm cardiac și în cazuri critice stop cardiac. Manifestări digestive cu acuze la greţuri, vărsături, colici abdominale, diaree iar manifestările SNC – anxietate, alterarea senzoriului, convulsii. Diagnosticul anafilaxiei este unul clinic si se bazeaza pe istoricul detaliat al tuturor expunerilor si evenimentelor din orele ce au precedat debutul simptomelor. Ca o manifestare extremă a reacției alergice la copii se poate declanșa șocul anafilactic. Şocul este o entitate clinică ce rezultă din livrarea inadecvată de oxigen şi nutrienţi necesari cerinţelor metabolice ale ţesuturilor. În fazele incipiente ale şocului, mecanisme fiziologice multiple compensatorii acţionează pentru a menţine tensiunea arterială şi perfuzia organelor vitale (creier, inimă, plămâni). Semnele iniţiale de şoc anafilactic includ compromiterea circulației periferice cu identificarea aspectului marmorat sau palorii tegumentelor, cianoză, puls periferic slab, timp de recolarare întîrziat, modificări ale conștiinței, care se asociază frecvent cu angioedemul, edemul căilor aeriene superioare, dispnea și pot evolua rapid spre colaps cardio-vascular, chiar și deces. Cu cât intervalul dintre expunere şi reacţia organismului este mai scurtă, cu atât creşte probabilitatea de a fi mai severă. La sugari şi copii tahicardia şi tahipneea pot fi cele mai timpurii semne de compromitere a sistemului cardio-respirator. Dacă debitul cardiac scade cu peste 25%, se instalează rapidă decompensarea. De menționat că bradicardia şi hipotensiunea apar în stadiile avansate de şoc, moment în care stopul cardio-respirator este iminent. Managementul teraputic este complex si presupune tratamentul de urgenta conform protocolului suportului vital avansat pediatric (SVAP). Scopul managementului initial este de a restabili hemodinamica ( perfuzia periferica și diureza) asigurarea permiabilitații căilor respiratorii și a respirației. Se asigură limitarea contactului cu alergenul, plasarea pacientului în clinostatism cu ridicarea membrelor inferioare, aspirarea nazo-faringiană și comfortul termic. Toti pacientii necesita o linie i.v, oxigenoterapie, monitorizare cardiopulmonara (tensiune arteriala, puls, frecventa respiratorie, oxigenarea sangelui) și controlul diurezei. Organizatia Mondiala a Sanatatii recomandă sol.Adrenalina ca medicamentul de primă linie in tratamentul șocului anafilactic. Sol. Adrenalina 0,1% se administrează intramuscular in 1/3 medie a coapsei, pe fata antero-laterala ( 100mkg(0,1 ml din sol.0.1%) la copii 1-3 ani; 150 mkg 3-6 ani; 300 mkg 6-9 ani; 500 mkg la copii mai mari de 9 ani) și poate fi repetata la interval de 5 minute pănă la normalizarea hemodinamicii. De asemenea, se recomandă obținerea abordului venos periferic cu administrarea i.v a sol. Adrenalină 1/10 000 ( 1f= 1 ml = 1‰ + 9 ml SF) = 0,1 ml/kgc, repetat la interval 3-5 minute sau în perfuzie continuă în doza de 1mkg/kg/min. până la normalizarea parametrilor hemodinamici. Alte preparate recomendate: antihistaminice, glucocorticoizi, oxigenoterapie, vasopresoarele, perfuzii pentru reumplerea patului vascular si alte masuri de sustinere a functiilor vitale. În situatii foarte severe putand fi necesara chiar intubarea orotraheala a pacientului si tratarea in sectia de terapie intensiva. Concluzie: Șocul anafilactic este o urgenta medicala majoră unde pacientul pediatric poate dezvolta progresiv insuficienţă cardio-circulatorie sau respiratorie cu evoluţie rapidă spre stop cardio-respirator si necesită intervenție rapidă de stabilizare și monitorizare pe tot parcursul perioadei critice conform algoritmului suportului vital avansat pediatric.