Tratamentul chirurgical mini-invaziv combinat într-un caz de tumoră al ileonului

Abstract

Introducere. Pacienții cu malformații anorectale necesită monitorizare și evaluări periodice pe termen lung. Identificarea unor formațiuni de volum abdominale sau pelvine în cadrul investigațiilor imagistice constituie o provocare diagnostică, impunând un diagnostic diferențial extins între complicații postoperatorii tardive, anomalii congenitale asociate, precum și procese inflamatorii sau tumorale. Tuberculoza intestinală reprezintă o cauză excepțională de formațiune pseudotumorală la copii, însă trebuie luată în considerare în diagnosticul diferențial al neoformațiunilor abdominale sau pelvine de etiologie neprecizată. Totodată, selectarea abordului chirurgical optim necesită o analiză atentă a particularităților clinice și imagistice ale fiecărui caz. Scopul lucrării: prezentarea unui caz clinic rar de tuberculoză intestinală cu prezentare pseudotumorală la un pacient cu antecedente de corecție chirurgicală a malformației anorectale și evidențierea dificultăților de diagnostic diferențial, precum și a particularităților de alegere a tacticii chirurgicale. Materiale și metode: În cursul monitorizării imagistice de rutină a unui pacient în vârstă de 4 ani, operat anterior pentru malformație anorectală și aflat în supraveghere pentru stenoză de neoanus tratată prin dilatări periodice, la examenul ultrasonografic a fost identificată o neoformațiune pelvină cu diametrul de aproximativ 3 cm, localizată retrovezical și anterorectal. Pentru precizarea caracteristicilor leziunii s-a efectuat imagistică prin rezonanță magnetică nucleară (RMN) a bazinului, ce a confirmat prezența unei formațiuni de aproximativ 5×3×3 cm în bazinul mic, fără posibilitatea stabilirii certe a organului de origine. Diagnosticul diferențial preoperator a inclus chist mezenterial, limfangiom, duplicare intestinală și proces tumoral de origine mezenterială sau intestinală. Având în vedere caracterul neconcludent al investigațiilor imagistice, s-a decis efectuarea laparoscopiei diagnostice cu intenție terapeutică. Rezultate: Explorarea laparoscopică a evidențiat că formațiunea nu avea origine mezenterică sau limfatică, ci provenea din peretele intestinului subțire. Din cauza imposibilității efectuării unei rezecții sigure pe cale minim-invazivă și a necesității evaluării complete a leziunii, s-a recurs la conversie. La minilaparotomie s-a identificat o formațiune de aproximativ 5×3×3 cm, dezvoltată din peretele ileonului, situată la circa 70 cm proximal de valva ileocecală. Leziunea nu determina obstrucția lumenului intestinal și nu au fost identificate adenopatii regionale semnificative macroscopic. S-a efectuat rezecția segmentară a ileonului în bloc cu formațiunea și anastomoză ileo-ileală termino-terminală. Totodată, a fost prelevat un ganglion limfatic regional pentru examen histopatologic. Examenul macroscopic al piesei operatorii a evidențiat o formațiune cavitară dezvoltată din peretele intestinal, cu conținut fluid brun-cafeniu și zone alternante de consistență dură și fluctuentă. Examinarea histopatologică a evidențiat un proces inflamator cronic transmural al peretelui intestinal, cu particularități sugestive pentru etiologie micobacteriană (tuberculoză intestinală), fiind recomandate investigații suplimentare prin colorații speciale, corelare clinico-bacteriologică și consult ftiziopneumologic. Examenul ganglionului limfatic regional a evidențiat arhitectură ganglionară păstrată, hiperplazie reactivă foliculară și histiocitoză sinusală, aspect compatibil cu limfadenopatie reactivă nespecifică. Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, pacientul fiind externat în ziua a 7-a postoperator. Concluzii: Formațiunile pseudotumorale intestinale la copil reprezintă o provocare diagnostică majoră, în special la pacienții cu antecedente de malformații anorectale și intervenții chirurgicale. Patologia inflamatorie granulomatoasă de posibilă etiologie micobacteriană trebuie inclusă în diagnosticul diferențial al formațiunilor abdominale sau pelvine de etiologie neclară, chiar și în absența manifestărilor clinice sugestive. Laparoscopia constituie o metodă valoroasă pentru evaluarea inițială a acestor cazuri, iar conversia trebuie privită ca o decizie strategică menită să asigure o rezecție sigură și completă. Examenul histopatologic rămâne esențial pentru stabilirea diagnosticului, iar identificarea modificărilor sugestive pentru etiologie micobacteriană impune investigații suplimentare și abord multidisciplinar. Particularitatea cazului constă în descoperirea incidentală a leziunii în cadrul monitorizării pe termen lung a unui pacient operat pentru malformație anorectală.

Introduction. Patients with anorectal malformations require long-term follow-up and periodic evaluations. The identification of abdominal or pelvic masses during imaging investigations represents a diagnostic challenge, requiring an extensive differential diagnosis that includes late postoperative complications, associated congenital anomalies, as well as inflammatory and neoplastic processes. Intestinal tuberculosis is an exceptionally rare cause of pseudotumoral lesions in children; however, it should be considered in the differential diagnosis of abdominal or pelvic masses of uncertain etiology. Furthermore, selecting the optimal surgical approach requires careful analysis of the clinical and imaging findings in each individual case. Aim. To present a rare clinical case of intestinal tuberculosis with a pseudotumoral presentation in a patient with a history of surgical correction of an anorectal malformation and to highlight the challenges of differential diagnosis and surgical decision-making. Materials and Methods. During routine imaging follow-up of a 4-year-old patient previously operated on for an anorectal malformation and monitored for neoanal stenosis requiring periodic dilatations, ultrasonography revealed a pelvic mass measuring approximately 3 cm in diameter, located retrovesically and anterior to the rectum. To further characterize the lesion, pelvic magnetic resonance imaging (MRI) was performed and confirmed the presence of a 5×3×3 cm mass within the pelvis, without allowing definitive identification of the organ of origin. The preoperative differential diagnosis included mesenteric cyst, lymphangioma, enteric duplication cyst, and mesenteric or intestinal neoplasm. Given the inconclusive imaging findings, diagnostic laparoscopy with therapeutic intent was undertaken. Results. Laparoscopic exploration demonstrated that the lesion was neither mesenteric nor lymphatic in origin but arose from the wall of the small intestine. Due to the inability to safely perform complete resection through a minimally invasive approach and the need for thorough assessment of the lesion, conversion was required. Through a mini-laparotomy, a 5×3×3 cm mass originating from the ileal wall was identified approximately 70 cm proximal to the ileocecal valve. The lesion did not cause luminal obstruction, and no macroscopically significant regional lymphadenopathy was observed. Segmental ileal resection en bloc with the lesion was performed, followed by end-to-end ileoileal anastomosis. A regional lymph node was also harvested for histopathological examination. Gross pathological examination revealed a cavitary lesion arising from the intestinal wall, containing brownish fluid and exhibiting alternating firm and fluctuating areas. Histopathological analysis demonstrated chronic transmural inflammatory involvement of the intestinal wall with features suggestive of a mycobacterial etiology (intestinal tuberculosis), prompting recommendations for special staining techniques, clinicobacteriological correlation, and consultation with a pulmonology/tuberculosis specialist. Histological examination of the regional lymph node showed preserved nodal architecture, reactive follicular hyperplasia, and sinus histiocytosis, consistent with nonspecific reactive lymphadenopathy. The postoperative course was uneventful, and the patient was discharged on postoperative day seven. Conclusions. Intestinal pseudotumoral lesions in children represent a major diagnostic challenge, particularly in patients with a history of anorectal malformations and previous abdominal surgery. Granulomatous inflammatory disease of possible mycobacterial origin should be included in the differential diagnosis of abdominal or pelvic masses of uncertain etiology, even in the absence of suggestive clinical manifestations. Laparoscopy is a valuable tool for the initial evaluation of such cases, while conversion should be regarded as a strategic decision aimed at ensuring safe and complete resection rather than as a failure of minimally invasive surgery. Histopathological examination remains essential for establishing the final diagnosis, and the identification of findings suggestive of mycobacterial disease warrants further investigations and a multidisciplinary approach. The uniqueness of this case lies in the incidental discovery of the lesion during long-term follow-up of a patient previously operated on for an anorectal malformation.