Corelațiile morfo-clinice ale ramurilor arterelor coronare și traiectului lor intramural: Teză de doctor în științe medicale: 311.01 – Anatomia omului

Abstract

Actualitatea temei. Ischemia miocardului, de obicei, este cauzată de afecțiuni coronariene care limitează fluxul coronarian. Totodată, aproximativ în 20% din cazuri la asemenea pacienți, care au fost evaluați prin coronarografie, nu se depistează leziuni aterosclerotice cu stenoză care depășește 50%. Studiile denotă că drept cauză non-aterosclerotică a ischemiei cardiace pot fi spasmul coronarian, disfuncția endotelială, disfuncția microvasculară, punțile miocardice; ultimele servind drept cauză a ischemiei miocardului în 50% din cazurile pacienților cu artere coronariene fără leziuni aterosclerotice obstructive [1]. Prin termenul de punte miocardică se subînțelege o bandeletă de miocard care acoperă pe o anumită lungime o porțiune de arteră coronară cu traiect tipic subepicardial, încadrându-se în variante de traiect intramural al arterelor cordului [2, 3]. Punțile miocardice reprezintă structuri congenitale, care se dezvoltă într-o strânsă corelație cu vasele adiacente [4] și pot cauza compresia sistolică locală de diferit grad a segmentului vascular subpontin [5]. Informațiile controversate și relativ insuficiente privind rolul entităților anatomice menționate în patogeneza modificărilor morfologice și funcționale ale cordului, au divizat cercetătorii implicați în problema dată în: grupul care apreciază punțile miocardice drept variante anatomice inofensive [2, 6], structuri benigne [7] și grupul care le constată drept anomalii de dezvoltare [6, 8], variante maligne de traiect al arterelor coronariene [9, 10] sau formațiuni care pot genera modificări ischemice în miocard [11, 12], structuri ce pot perturba fluxul coronarian și perfuzia miocardului [13]. Incidența punților miocardice variază în limite destul de largi, iar depistarea lor, în mare măsură, depinde de metoda de studiu aplicată [14]. Astfel, în cadrul autopsiilor, punțile miocardice se întâlnesc până la 85% din cazuri [2, 4, 15]. În cadrul coronarografiilor, punțile miocardice se depistează mult mai rar, incidența lor variind considerabil de la autor la autor, fiind stabilite în stare de repaus în: 0,5-30 [3, 16-19], iar la aplicarea testelor de provocare – în 40% din cazuri [20, 21]. Deși marea majoritate a punţilor miocardice sunt considerate drept variante anatomice benigne, există un vast material bibliografic referitor la rolul activ al punților miocardice în apariția angorului pectoral, disecției coronariene spontane subpontine [8], tahicardiei și a fibrilației ventriculare [13, 16, 22-24], blocului atrioventricular tranzitor, ruptura septului interventricular cauzat de ischemia sistemului conductil al cordului [25, 26], pattern-ului clinic și paraclinic specific cardiomiopatiei Takotsubo [27]. Un interes deosebit prezintă comunicările privind implicarea și impactul punților miocardice groase în apariția evenimentelor cardiace acute fără patologie obstructivă asociată a 6 arterelor coronariene (MINOKA)[28], prin infarctul de miocard prin tromboză coronariană subsau prepontină sau spasmul coronarian prelungit [29,30], decesul subit al persoanelor tinere cauzat de efort fizic major, cu artere coronariene intacte [31] – în special la sportivii de performanță cu solicitare fizică mare [13] sau la copiii suferinzi de cardiomiopatie hipertrofică [21]. În ultimul deceniu tot mai frecvent apar publicații privind prognosticul negativ, prin reducerea supraviețuirii pe termen lung, al unor categorii de pacienți, spre exemplu cei cu transplant cardiac posesori de punți miocardice [32]. Cele expuse sunt în contradicție cu faptul că, fiind prezente la o treime din populație, punțile miocardice, la o bună parte din pacienții posesori, rămân a fi asimptomatice [7]. Conform unor metaanalize recente, nu a fost stabilită o legătură directă dintre infarctul miocardic, decesul subit și punțile miocardice, însă au fost determinate corelații între punțile miocardice, ischemia miocardului și evenimentele cardiovasculare majore [33]. O atenție deosebită se acordă predispoziției ramurilor mari ale arterelor coronare cu traiect intramural neobișnuit în a fi afectate sau a cauza apariția și evoluția leziunilor aterosclerotice în diverse segmente ale lor, precum și predispunerii diferitor segmente arteriale la dezvoltarea leziunilor aterosclerotice în dependență de segment, tip de ramificare, unghi de emergență, poziție în raport cu miocardul etc. [34, 35]. În lucrările publicate se constată existența unei serii de neclarități și date contradictorii privind particularitățile structurale macro- și microscopice ale variantelor traiectului intramural al arterelor cordului, clasificarea, cauzele etiopatogenetice ale ischemiei cardiace induse de punțile miocardice, dependența lor de vârstă, gen, tipul coronarian de vascularizație, tipul constituțional, metodele de diagnostic și tratament al punților miocardice simptomatice [36, 37]. Problema traiectului intramural al vaselor coronariene nu se reduce doar la punțile miocardice. Acestea fiind implicate în diferite variante de corelații musculovasculare – punți miocardice incomplete, tuneluri de miocard, în unele cazuri în asociere cu alți factori etiopatogenetici predispozanți, care pot provoca suferințe cardiace. Necesitatea unui studiu morfologic aprofundat privind problema corelațiilor morfo-clinice ale arterelor coronariene mari și a traiectului lor intramural este dictată și de răspândirea pe scară largă a numeroaselor procedee de evaluare a patului coronarian subepicardial prin metode minim-invazive. În baza informației expuse rezultă că problema traiectului intramural al arterelor coronariene și al ramurilor lor mari, în special a celei referitoare la punțile miocardice, este actuală și importantă, mai ales în aspect morfologic, deoarece datele obținute pot servi drept bază pentru dezvăluirea și evaluarea cauzelor care duc la apariția proceselor ischemice ale cordului. [...]