Tratamentul complex al pacienților cu pericoronarite: Teză de doctor în științe medicale: 323.01 - Stomatologie

Abstract

Relevance and importance of the topic. Pericoronitis (from the Greek peri- "around," Latin corona "crown," and -itis "inflammation"), also known as operculitis, is an inflammatory process of the surrounding soft tissues and the pericoronal sac of an impacted or partially erupted tooth. This pathology most commonly affects the lower third molar (Sayed N., 2019, Huang X. et al., 2020), with an incidence of 95% of cases [1]. In addition, it can be an etiological factor for other septic complications in the premaxillary soft tissues, bone tissue, regional lymph nodes, and distant areas (mediastinitis, cavernous sinus thrombophlebitis, etc.). In the case of a problematic eruption of the lower wisdom tooth, determining the optimal treatment poses the dilemma of preserving or extracting the wisdom tooth. Most of the proposed methods for optimizing the treatment of patients with pericoronitis of the inferior wisdom teeth involve the use of new antibacterial, anti-inflammatory, desensitizing, and homeopathic medications (Blaeser B. F. et al., 2003; Shishkin G. B., 2008, Huang X., 2020), but tooth extraction remains one of the most common invasive procedures in dentoalveolar and maxillofacial surgery (Jerjes et al., 2010, Shoshani-Dror D. et al., 2018). Although there is no evidence to support or refute the theory of extracting asymptomatic wisdom teeth (Mettes et al., 2012; Ghaeminia et al., 2016), the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) fully supports the prophylactic extraction of these teeth capable of causing complications during the eruption (Lieblich et al., 2012). However, the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) does not accept this concept of extracting asymptomatic third molars, which recommends wisdom tooth extraction only if it develops pathology (NICE, 2000). Pericoronitis is the inflammation of the soft tissues associated with the partial eruption of the tooth crown and, in most cases, refers to mandibular third molars. Common symptoms and signs include pain, unpleasant odour, inflammation, and exudate occurring beneath the pericoronal tissues, with exacerbation due to trauma from the opposing tooth. These criteria, agreed upon by the National Institutes of Health (NIH) in 1980, are considered the most frequent reasons for the extraction of wisdom teeth [2]. The frequency of complications associated with the eruption of the third molar is significant and accounts for 56%. According to data from the specialized literature [3], the wisdom tooth is the primary cause of various inflammatory processes in the maxillofacial region in 17.7% of cases, and according to other opinions, in 23.64% of cases [4]. Moreover, the incidence of severe septic complications caused by this tooth is 2.5% [3]. However, the determinants of the occurrence of pericoronaritis remain definitively unclear. It is assumed that it is an association between the anomalies of eruption of the lower three molars and the penetration of microbial flora into the peridental spaces [5]. Some studies focusing on odontogenic infections have found that the most encountered microorganisms are facultative anaerobic gram-positive cocci of the Streptococcus genus. However, other investigations have demonstrated that the highest prevalence corresponds to gramnegative anaerobic bacilli, represented by black-pigmented species from the Porphyromonas and Prevotella genus, closely followed by anaerobic gram-positive cocci of the Peptostreptococcus genus and gram-negative anaerobic bacilli of the Fusobacterium genus [6]. Currently, the treatment of odontogenic infections is based on two fundamental elements: mechanical-surgical management and antibiotic therapy. In some cases, empirical antibiotic prescribing is based on the patient's clinical condition. However, this approach often leads to incorrect treatment and can contribute to developing bacterial resistance within the body [7,8]. Even so, complications are not entirely overcome, as postoperative complications can occur after the extraction of wisdom teeth. Therefore, the use of different pharmacological remedies that can improve surgical procedure outcomes and patient comfort is welcomed. Goal: To enhance the effectiveness of medical care for patients with pericoronitis by optimizing treatment methods. Objectives: 1. Determine local predisposing factors involved in the development of pericoronitis of the inferior wisdom teeth. 2. Evaluate the clinical and radiological status of patients with pericoronitis of the lower third molars. 3. Study the microbiological spectrum and its sensitivity to different groups of antimicrobial drugs in patients with pericoronitis at the initial stage of treatment. 4. Provide comparative analysis of treatment methods for pericoronitis with and without the use of platelet-rich plasma. 5. Develop a treatment algorithm for patients with pericoronitis. Research methodology synthesis and justification of proposed research methods. In order to achieve the purpose and objectives of the research, we aimed to conduct a prospective controlled clinical study to compare two surgical treatment methods for patients with pericoronitis of the lower third molars: standard tooth extraction and the use of autologous platelet-rich plasma before and after odontectomy. The comprehensive study was conducted on two groups of 60 adult patients aged between 18 and 40 years old. All patients included in the study were examined using the following research methods: analytical epidemiology, clinical-instrumental, and paraclinical investigations - laboratory tests (identification of the pathogenic germ and antibiotic sensitivity testing), radiological examination (orthopantomography and CBCT scan). Theoretical significance of the research. Based on the analysis of the study variables, we observed the comparative effectiveness of treatment with platelet-rich autologous plasma and conventional odontectomy in terms of pain/comfort scores, trismus, Landry regeneration index, and facial edema. This research establishes, for the first time in the Republic of Moldova, rational measures for a staged treatment approach with conservative (medical) management prior to surgical intervention (conservative-surgical through operculectomy or surgical through odontectomy) for acute pericoronitis of the lower third molars, with the use of platelet-rich autologous plasma for tissue regeneration after tooth extraction. Approval of thesis results. The study results were presented and discussed at the following national and international scientific forums: National Scientific-Practical Conference with International Participation dedicated to the 90th anniversary of the birth of the distinguished scientist Nicolae Testemițanu. Chisinau, Republic of Moldova, September 29, 2017; Annual Scientific Conference of the Institute of Emergency Medicine for Young Specialists "Current Trends and Controversies in the Management of Medical-Surgical Emergencies". Chisinau, Republic of Moldova, November 10, 2017; Congress dedicated to the 75th anniversary of the founding of the State University of Medicine and Pharmacy "Nicolae Testemițanu". Chisinau, Republic of Moldova, October 21-23, 2020; MedEspera Congress, May 12-14, 2022; Annual Scientific Conference of the State University of Medicine and Pharmacy "Nicolae Testemițanu", Chisinau, Republic of Moldova, October 19-20, 2016; Conference dedicated to the Days of the State University of Medicine and Pharmacy "Nicolae Testemițanu". October 15-19, 2018, Chisinau, Republic of Moldova; International Medical Congress for Students and Young Doctors MedEspera, September 24-26, 2020, Chisinau, Republic of Moldova; Conference dedicated to the Days of the State University of Medicine and Pharmacy "Nicolae Testemițanu". October 20-22, 2021, Chisinau, Republic of Moldova. The approval of the thesis topic took place during the meeting of the Scientific Council of USMF "Nicolae Testemițanu" on 02.05.2017 (minutes no.3). Favourable opinion was issued on April 26, 2017, no.82. The Research Protocol for the thesis topic was approved by the Research Ethics Committee of the State University of Medicine and Pharmacy "Nicolae Testemițanu". Furthermore, the results were approved during the meeting of the Department of OralMaxillofacial Surgery and Oral Implantology "Arsenie Guțan" of the State University of Medicine and Pharmacy "Nicolae Testemițanu" on March 27, 2023 (minutes no.7).

Actualitatea și importanța temei abordate. Pericoronarita (din limba greacă peri- „în jurul”, din limba latină corona „coroană” și –itis „inflamație”), percepută ca denumire de prof. A. Laskin (1985) şi operculită, este un proces inflamator al țesuturilor moi înconjurătoare și al sacului pericoronar al unui dinte inclus sau parțial erupt. Această patologie, cel mai frecvent, afectează al treilea molar inferior (Sayed N., 2019, Huang X. și colab., 2020) având o incidență de 95% dintre cazuri [1] și poate fi un factor etiologic altor complicaţii septice în părțile moi perimaxilare, în țesutul osos, în ganglionii limfatici regionali şi la distanţă (mediastinite, tromboflebite ale sinusului cavernos etc.). În cazul erupției dificile a molarului de minte inferior, în determinarea tratamentului optim apare dilema păstrării sau extracției dintelui de minte. Cele mai multe dintre metodele de optimizare a tratamentului pacienților cu pericoronarită a molarilor de minte inferiori utilizează noi medicamente antibacteriene, antiinflamatoare, desensibilizante și homeopate (Blaeser B. F., și colab., 2003; Shishkin G. B., 2008, Huang X., 2020), însă extracția dintelui rămâne una dintre cele mai frecvente proceduri invazive în chirurgia dento-alveolară și maxilo-facială (Jerjes și colab., 2010, Shoshani-Dror D. Și colab. 2018). Deși nu există dovezi care să susțină sau să respingă teoria de extracție a molarilor de minte asimptomatici (Mettes și colab., 2012; Ghaeminia și colab., 2016), Asociația Americană de Chirurgie orală și maxilo-facială (AAOMS) sprijină pe deplin odontectomia profilactică a acestor dinți, capabili să provoace complicații în timpul erupției (Lieblich și colab., 2012). Acest concept de extracție a molarilor trei asimptomatici nu este acceptat de Institutul Național pentru Sănătate și Excelență în Îngrijire (NICE), care recomandă extracția dintelui de minte, doar în cazul în care acesta dezvoltă o patologie (NICE, 2000). Pericoronarita este inflamația țesuturilor moi asociată cu erupția parțială a coroanei dentare și în majoritatea cazurilor se referă la molarii trei mandibulari. Simptomele și semnele comune sunt durerea, mirosul neplăcut, inflamația și exsudatul, apărut sub țesuturile pericoronare și agravarea lor din cauza traumei produse de dintele opus. Acestea reprezintă criteriile convenite de NIH (Institutul Național de Sănătate a Americii, în 1980) pentru înlăturarea molarilor de minte, acestea fiind cele mai frecvente motive pentru odontectomia molarilor de minte [2]. Frecvența complicațiilor erupției molarului trei este semnificativă și constituie 56%. În conformitate cu datele din literatura de specialitate [3], 17,7% din cazuri dintele de minte este cauza principală a diferitelor procese inflamatorii din teritoriul oro-maxilo-facial, iar conform altor opinii - în 23,64% cazuri [4]. Mai mult ca atât, incidenţa complicaţiilor septice grave, cauzate de acest dinte constituie 2,5% [3]. Totuși, factorii determinanți ai apariției pericoronaritelor rămân în continuare neelucidați definitiv. Se presupune că este o asociere între anomaliile de erupție a molarilor trei inferiori și pătrunderea florei microbiene în spațiile peridentare [5]. În unele studii cu referire la infecțiile odontogene, cel mai frecvent întâlnite microorganisme rămân a fi cocii grampozitivi facultativ-anaerobi din genul Streptococcus. În timp ce alte investigații demonstrează că cea mai mare prevalență corespunde bacililor anaerobi gramnegativi, reprezentați de speciile negre pigmentate din genurile Porphyromonas și Prevotella, urmați îndeaproape de cocii grampozitivi anaerobi din genul Peptostreptococcus și bacilii gramnegativi anaerobi ai genului Fusobacterium [6]. Astfel, la momentul actual tratamentul infecțiilor odontogene se bazează pe două elemente fundamentale: managementul mecanic chirurgical și antibioticoterapie. În unele cazuri, prescrierea 5 empirică a antibioticelor se bazează pe starea clinică a pacientului, de aceea, adeseori tratamentul este incorect și duce la dezvoltarea rezistenței bacteriene a macroorganismului [7,8]. Chiar și așa, problema apariției complicațiilor nu este depășită complet, pentru că pot urma și cele postoperatorii după extracția molarilor de minte. Astfel este binevenită utilizarea diferitelor remedii medicamentoase care au abilitatea să îmbunătățească atât rezultatele procedurilor chirurgicale, cât și confortul pacientului. Scopul: Sporirea eficacității asistenţei medicale a pacienţilor cu pericoronarite prin optimizarea metodelor de tratament. Obiective: 1. Determinarea factorilor favorizanți locali implicați în apariția pericoronaritei molarilor de minte inferiori. 2. Evaluarea statutului clinico – radiologic a pacienților cu pericoronarita molarilor trei inferiori. 3. Studiul spectrului microbiologic și sensibilitatea acestuia la diferite grupe de medicamente antimicrobiene la pacienții cu pericoronarită, la etapa inițială de tratament. 4. Analiza comparativă a metodelor de tratament a pericoronaritei cu și fără utilizarea autoplasmei îmbogățite cu trombocite. 5. Elaborarea algoritmului de tratament a pacienților cu pericoronarită. Sinteza metodologiei de cercetare și justificarea metodelor de cercetare propuse. Pentru a realiza scopul şi obiectivele cercetării ne-am propus să efectuăm un studiu clinic prospectiv controlat pentru a compara 2 metode de tratament chirurgical al pacienților cu pericoronarite ale molarilor trei inferiori: extracția dentară standard și utilizarea autoplasmei îmbogățite cu trombocite înainte și după odontectomie. Studiul complex a fost efectuat pe două loturi a câte 60 de pacienți adulți cu vârsta cuprinsă între 18 și 40 de ani. Toți pacienții incluși în studiu au fost examinați prin următoarele metode de cercetare: epidemiologică analitică, clinico-instrumentală și paraclinică – investigații de laborator (determinarea germenului patogen și antibioticograma), examenul radiologic (ortopantomografia și CBCT-ul). Semnificația teoretică a cercetării. În baza analizei variabilelor de studiu, am constatat eficiența comparativă a tratamentului cu autoplasmă îmbogățită cu trombocite și odontectomie convențională: durerea / scorul de confort, trismus, indicele de regenerare după Landry și edemul facial. Stabilirea în premieră pentru R. Moldova a unor măsuri raționale de tratament etapizat cu stadiul conservator (medicamentos) apriori de cel chirurgical (conservativ – chirurgical prin operculectomie sau radical chirurgical prin odontectomie) în cazul pericoronaritelor acute a molarilor trei inferiori cu utilizarea autoplasmei îmbogățite cu trombocite cu efect regenerativ al țesuturilor postextracționale. Aprobarea rezultatelor tezei. Rezultatele studiului au fost prezentate şi discutate în cadrul următoarelor foruri ştiinţifice naționale şi internaționale: Conferința științifico-practică națională cu participare internațională consacrată aniversării a 90 de ani de la nașterea ilustrului savant Nicolae Testemițanu. Chișinău, Republica Moldova, 29 septembrie, 2017; Conferința științifică anuală a Institutului de Medicină Urgentă a tinerilor specialişti „Actualități și controverse în managementul urgențelor medico-chirurgicale”. Chișinău, Republica Moldova, 10 noiembrie, 2017; Congresul consacrat aniversării a 75-a de la fondarea USMF „Nicolae Testemițanu”. Chișinău, Republica Moldova, 21-23 octombrie, 2020; Congresul Medespera, 12-14 mai 2022; Conferința științifică anuală a IP USMF „N.Testemițanu”, Chișinău, Republica Moldova, 19-20 octombrie, 2016; Conferința dedicată zilelor USMF „Nicolae Testemițanu”. 15-19 octombrie 6 2018, Chișinău, Republica Moldova; International Medical Congress for Students and Young Doctors MedEspera, 24-26 septembrie 2020, Chișinău, Republica Moldova; Conferința dedicată zilelor USMF „Nicolae Testemițanu”. 20-22 octombrie 2021, Chișinău, Republica Moldova. Aprobarea temei tezei a avut loc în cadrul ședinței Consiliului Științific de Profil 323.01 Stomatologie din 02.05.2017 (proces-verbal nr.3). Avizul favorabil din 26.04.17 nr.82 și Protocolul de cercetare la tema tezei realizate, aprobat de Comitetul de Etică a Cercetării al USMF „Nicolae Testemițanu”. Rezultatele au fost aprobate la ședința Catedrei de chirurgie oro-maxilofacială și implantologie orală „Arsenie Guțan” a USMF „Nicolae Testemițanu” din 27.03.2023 (proces-verbal nr.7).