Studiu clinico-imagistic al hemoragiilor cerebeloase în angiopatia amiloidă cerebrală: Rezumatul tezei de doctor în științe medicale: 321.05 – Neurologie clinică

Abstract

Hemoragia intracerebrală este a doua cea mai frecventă formă de accident vascular cerebral, după accidentul vascular cerebral ischemic. Cauze frecvente ale hemoragiei intracerebrale spontane sunt hipertensiunea arterială, angiopatia amiloidă, hemoragiile anevrismale și cele din malformațiile vasculare [1]. Hemoragiile intracerebrale non-traumatice reprezintă de la 9 la 27% din totalul de accidente vasculare cerebrale la nivel mondial [2], [3]. Per ansamblu, incidența hemoragiilor intracerebrale variază de la 12 la 31 de cazuri la 100.000 pacienți [4], [5], [6]. Incidența hemoragiilor intracerebrale crește odată cu înaintarea în vârstă, dublându-se cu fiecare 10 ani după vârsta de 35 de ani [7]. Factorii de risc majori pentru hemoragia intracerebrală rămân a fi hipertensiunea arterială, angiopatia amiloidă cerebrală, vârsta înaintată și utilizarea medicamentelor anticoagulante. Angiopatia amiloidă cerebrală (AAC), fiind o patologie caracterizată prin depozite de peptid amiloid beta în vasele de calibru mic şi mijlociu ale creierului și leptomeningelui, este, de obicei, cauza unor hemoragii primare lobare intracerebrale. Poate apărea sporadic, uneori în asociere cu boala Alzheimer (BA) sau în cadrul unui sindrom familial [8] [9], [10]. În timp ce angiopatia amiloidă cerebrală se suprapune în prezentarea clinică cu boala Alzheimer, angiopatia amiloidă este o formă de demență vasculară, iar BA este o demență non-vasculară [11]. Aceste două boli, clinic distincte, au mai multe trăsături comune patofiziologice și patologice, inclusiv prin depozitarea de amiloid-beta (Aβ). Ținând cont de faptul că bolile neurodegenerative posedă caracteristici ale patologiei cerebrovasculare ce implică perturbarea barierei hematoencefalice, iar bolile cerebrovasculare au aspecte proprii neurodegenerării, cum ar fi pierderea neuronală și demielinizarea [12], pare să existe o verigă comună dintre bolile neurodegenerative și cele cerebrovasculare care necesită a fi elucidate și documentate [13] [14]. Angiopatia amiloidă cerebrală este o problemă în ascensiune pe măsură ce populația îmbătrânește, iar prevalența AAC crește odată cu vârsta și este observată la peste jumătate din persoanele vârstnice [15]. Angiopatia amiloidă cerebrală se caracterizează prin depunerea progresivă a Aβ în pereții vaselor corticale și leptomeningeale. Alte caracteristici ale AAC includ hemoragia intracerebrală și demența progresivă, mai cu seamă la persoanele în vârstă [16] [17]. Din păcate, deși prevalența AAC este ridicată la vârstnici, nu există terapii sau remedii care să modifice evoluția bolii. Înțelegerea mecanismelor care stau la baza patologiei și progresiei bolii rămâne crucială, deoarece prevalența bolilor legate de vârstă continuă să crească, invalidizând considerabil populația de pe glob. Cel mai important factor de risc asociat cu AAC este vârsta înaintată, care comportă în sine factori de risc genetici și non-genetici. Hemoragia intracerebrală (HIC) lobară primară este semnul clinic distinctiv al angiopatiei amiloide cerebrale [18]. Cu toate acestea, tabloul clinic poate fi variabil, iar unii pacienți se pot prezenta doar cu un declin cognitiv subacut, deficite neurologice focale, cefalee sau crize epileptice [16]. Neuroimagistica este componenta principală în diagnosticul și monitorizarea angiopatiei amiloide cerebrale. Investigațiile de localizare topografică a leziunilor hemoragice includ imagistica prin rezonanță magnetică (IRM), tomografia computerizată (CT), și tomografia cu emisie de pozitroni cu trasatori pentru amiloid (PET) [19], [20], [21], [22], [23]. Utilizarea pe scară largă a secvențelor IRM T2* ponderate în ultimii 15 ani, a condus la detectarea crescândă a microhemoragiilor cerebrale (MHC): leziuni mici, bine delimitate, hipointense, care nu pot fi observate la IRM convențional [24]. Studiile histopatologice arată că microhemoragiile cerebrale corespund acumulărilor focale de hemosiderină adiacent vaselor mici afectate de angiopatie hipertensivă sau de angiopatie amiloidă cerebrală [25] [26]. Criteriile Boston pentru diagnosticarea angiopatiei amiloide au fost introduse în 1995, și folosesc markeri imagistici și morfopatologici pentru diagnostic [27]. Deși acesta este instrumentul cel mai frecvent utilizat pentru diagnostic, un diagnostic definitiv poate fi făcut doar la autopsie și, prin urmare, aceasta este o limitare majoră a acestor criterii de diagnostic. Implicarea cerebelului în angiopatia amiloidă cerebrală este un subiect controversat și insuficient clarificat. Hemoragiile cerebeloase spontane sunt, de obicei, asociate cu modificări secundare ale hipertensiunii arteriale [28]. Totuși, se presupune, că un subgrup de hemoragii, localizate în cerebel, izolate sau combinate cu hemoragii supratentoriale, sunt asociate cu depozitarea de amiloid. Noutatea științifică constă în abordarea originală și aprofundată a implicării cerebeloase în cadrul angiopatiei amiloide cerebrale (AAC), o temă puțin explorată în literatura de specialitate, în care accentul este pus aproape exclusiv pe afectarea cortico-subcorticală supratentorială. Studiul propune o analiză comparativă clinico-imagistică între pacienții cu AAC cu și fără implicare cerebeloasă, evidențiind relevanța topografică a hemoragiilor cerebeloase ca potențial marker pentru mecanismul etiopatogenic al bolii (amiloid versus hipertensiv). În același timp, cercetarea încearcă să integreze conceptul de sindrom afectiv-cognitiv cerebelos în spectrul manifestărilor cognitive asociate AAC, sugerând că afectarea cerebeloasă poate influența procesarea cognitivă. Scopul cercetării: Investigarea rolului implicării cerebeloase în cadrul angiopatiei amiloide cerebrale (AAC), cu scopul de a caracteriza impactul acesteia asupra manifestărilor clinicoimagistice, funcției cognitive și strategiilor de diagnostic și management clinic. Obiective: • Identificarea diferențelor între pacienții cu AAC cu și fără afectare cerebeloasă, din punct de vedere imagistic și clinic, în vederea îmbunătățirii diagnosticului diferențial. • Investigarea relației dintre implicarea cerebeloasă și statusul cognitiv al pacienților, utilizând scoruri standardizate (precum MMSE), pentru a evidenția posibilele consecințe funcționale. • Analiza implicațiilor pe care le are afectarea cerebeloasă în aplicarea criteriilor Boston revizuite și în stabilirea conduitei clinice, incluzând monitorizarea imagistică și ajustarea tratamentului. Metodologia studiului a vizat investigarea pacienților diagnosticați cu hemoragii cerebrale spontane la tomografia computerizată inițială, printr-o analiză de tip cohortă, desfășurată în mod retrospectiv și prospectiv, în perioada 2009–2019. Studiul a fost aprobat de Comitetul de Etică al Universității de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu” (proces-verbal nr. 60 din 21.05.2018), precum și de Institutional Review Board (IRB) al Hadassah-Hebrew University Medical Center (aviz HMO 1.0 20-0437-20 din 10.06.2020). Evaluarea severității deficitului neurologic în cazul hemoragiilor simptomatice a fost realizată utilizând scala National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), iar gradul de dizabilitate funcțională a fost cuantificat prin Modified Rankin Scale (mRS). Statusul cognitiv al pacienților a fost testat cu ajutorul scalei Mini Mental State Examination (MMSE). Rezultatele scontate vizează identificarea caracteristicilor imagistice și clinice ale pacienților cu AAC, corelarea acestora cu severitatea manifestărilor neurologice și definirea unor profiluri clinico-radiologice care ar putea contribui la optimizarea diagnosticului și tratamentului.