Afectarea cardiovasculară la pacienții cu artrită psoriazică din Republica Moldova

Abstract

Artrita psoriazica este o suferință inflamatorie articulară cu potențial eroziv și distructiv asociată psoriazisului cutanat. Manifestările APs sunt complexe și multifațetate îmbrăcând atât aspectul artritei periferice, cât și al spondilitei, dactilitei, entezitei, bolii unghiale alături de alte manifestări extraarticulare caracteristice spondiloartritelor seronegative. În ultimul deceniu, studiile epidemiologice moderne au demonstrat că artrita psoriazică, se asociază cu o mortalitate crescută și comorbidități. Studiul efectuat de Gelfand et al. în 2006 a furnizat dovezi puternice care sugerează că artrita psoriazică este un an factor de risc independent pentru infarctul miocardic, în special la pacienții tineri. S-au acumulat dovezi, ce demonstrează că pacienţii cu această patologie sunt supuşi riscului de apariţie a afecţiunilor cardiovasculare. Afectarea sistemului cardiovascular în cadrul artritei psoriazice se întâlneşte în 18-22% cazuri şi clinic se manifestă prin prezenţa la bolnavi a dispneei, palpitaţiilor cardiace, durerilor în regiunea cordului de diferită intensitate, care sunt cauzate de dezvoltarea aortitei, miocarditei, pericarditei sau miocardiodistrofiei. În consecinţă, la bolnavii cu artrita psoriazică pot fi depistate diferite dereglări de ritm şi de conducere. În cazul unei evoluţii grave a artritei psoriazice, cu un sindrom inflamator autoimun pronunţat poate să se dezvolte insuficienţa valvei aortice (7% cazuri), aceasta fiind mai rară în comparaţie cu afectarea valvei aortice din spondiloartrita anchilozantă. Miocardita la astfel de bolnavi, conform datelor literaturii, se consideră afectarea cordului ce se exprimă prin dereglări de ritm şi conducere, schimbări difuze ale miocardului înregistrate la ECG, dilatarea cavităţilor cordului, care pot fi apreciate la persoanele cu activitate înaltă a procesului inflamator sistemic. Badokin şi coautorii au raportat cazuri de afectare a aparatului valvular la astfel de pacienţi (defectele valvei mitrale, aortice şi valvulopatii combinate au fost diagnosticate la 15.9, 18.2 şi 5,7% respectiv). Histologic se depistează îngroşarea valvelor mitrale şi aortice cu depozitarea calcinatelor mici. Aceste shimbări patologice se localizează pe stratul intern al valvelor, ce conribuie la păstrarea relativă a structurii endocardului. La examenul EchoCG frecvent se depistează hipertrofia miocardului ventricular, modificarea vitezei de relaxare şi contractibilităţii miocardului, disfuncţia diastolică, patologia aparatului valvular, regurgitarea aortică, prolaps valvei mitrale şi tricuspide. La fel, la 51,3% de cazuri a fost diagnosticată aortita în asociere cu sacroileită avansată. Dilatarea arcului aortei, induraţia pereţilor, focare de îngroşare pe peretele posterior mai frecvent se întâlnesc la bolnavi cu artrita psoriazică varianta axială, dar simptomatica cardiacă coincide cronologic cu acutizarea sindromului articular cu afectarea tegumentară şi periferică. Sunt descrise cazuri de pericardită (18%), însă necesită de menţionat faptul, că conform datelor literaturii doar la 2% dintre pacienţii cu manifestări extraarticulare cardiace din artrita psoriazică prezintă date clinice pentru pericardită. Pericardita psoriazică se caracterizează cu evoluţie subclinică şi este diagnosticată preponderent accidental la examen radiografic a cutiei toracice sau EchoCG. Dafna Gladman şi coautorii în studiul lor din 2009 al pacienţilor cu artrita psoriazică, care a inclus 648 de pacienţi, cu durata medie de monitorizare de 8,3 ani au evidenţiat hipertensiune arterială la 206 de bolnavi, infarct miocardic la 50 persoane, angina pectorală de efort la 33 pacienţi, accidente cerebrovasculare la 8 şi insuficienţa cardiacă congestivă la 12 persoane. În total 227 de bolnavi au prezentat una din nozologiile enumerate, corespunzând unei prevalări de 35%. S-a observat prevalarea sporită a hipertensiunii arteriale, infarctului miocardic şi anginei pectorale (indicii standartizaţi de prevalenţă au constituit 1:9; 2:6 şi 2:0 respectiv). Două studii recente au demonstrat o frecvenţă sporită a aterosclerozei subclinice, exprimate prin disfuncţie endotelială şi o îngroşare intima-media a arterei carotide la pacienţii cu artrita psoriazică fără afecţiuni cardiovasculare atestate clinic sau factori clasici de risc cardiovascular. Prezintă interes faptul că, aceşti autori nu au găsit nici o asociere între gravitatea stării aparatului locomotor şi evoluţia aterosclerozei subclinice. În cele două studii nu s-au oferit datele despre afectarea tegumentelor cu psoriazis. Psoriazisul sever s-a dovedit a fi un factor de risc independent pentru infactul miocardic conform unui studiu a pacienţilor cu psoriazis. Posibil, impactul artritei psoriazice ca afecţiune inflamatorie cronică sistemică şi frecvenţa sporită a factorilor tradiţionali de risc cardiovascular la astfel de pacienţi explică incidenţa sporită a evenimentelor cardiovasculare. Printre factorii de risc a cardiopatiei ischemice sunt factori modificabili, cum ar fi fumatul, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, nivelul ridicat de lipoproteine cu densitate joasă şi nivelul scăzut de lipoproteine cu densitate înaltă, obezitate, mod de viaţă sedentar şi factorii nemodificabili cum ar fi apoproteina B, lipoproteinele Lp (a), fibrinogenul, proteina C reactivă, molecula de adeziune intercelulară solubilă 1, homocisteină, inhibitor al activatorului plasminogenului şi matrix-metaloproteinaza 3 care pot avea un rol în apariţia afecţiunilor cronice inflamatorii. Factorii tradiţionali Framingham, nivelul elevat de trigliceride şi prezenţa diabetului zaharat s-au dovedit a fi indicii care prognozează morbiditatea cardiovasculară. Inflamaţia cronică sistemică cu nivelul permanent majorat al citokinelor proinflamatorii şi celulelor imune, după părerea savanţilor, poate duce la disfuncţie endotelială şi formarea plăcii aterosclerotice. Interleukina 6 şi factorul de necroză tumorală α poate, de asemenea, induce sinteza hepatică a proteinei C-reactive, care reprezintă un indicator seric al procesului inflamator asociat afecţiunilor cardiace. Preparatele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) pot, de asemenea, contribui la dezvoltarea patologiei cardiace. AINS contribuie la majorarea valorilor tensiunii arteriale şi la promovarea trombozei prin inhibarea COX-2. Pacienţii de o vârstă mai înaintată cărora li se administra rofecoxib au fost supuşi riscului crescut de insuficienţa cardiacă congestivă. Glucocorticoizii, chiar dacă posedă efect antiinflamator, pot duce la dezvoltarea hipertensiunii arteriale, hiperglicemiei şi la aparaţia unui profil lipidic aterogen. În psoriazis au fost documentate dereglări în sistemul de coagulare, fibrinoliză şi nivele ridicate de homocisteine.Materiale și metode Studiul nostru a inclus 80 de bolnavi cu artrita psoriazică, care au fost investigaţi în secţia reumatologie a IMSP SCM ”Sf.Treime”. Toţi pacienţii internați au fost investigaţi complex pentru confirmarea diagnosticului, cât şi pentru aprecierea gradului de afectare a aparatului cardiovascular. Pentru confirmarea diagnosticului de artrita psoriazică s-au aplicat criteriile de diagnostic CASPAR (2006), fiind complectate prin examen radiologic al articulaţiilor afectate şi a coloanei vertebrale, scintigrafia scheletului în regimul corp integru, consultaţia dermatologului la necesitate. Investigaţiile de laborator au înclus: analiza generală de sânge şi urina, glucoza plasmatica (profilul glicemic), hemoglobina glicozilată (la necesitate), lipidograma, proteina C-reactivă, fibrinogenul, coagulograma desfăşurată, clasele imuniglobulinelor A, M şi G, CIC. Determinarea severităţii şi extinderii psoriazisului tegumentar s-a efectuat utilizând scorul PASI (Psoriasis Area Severity Index). Aprecierea activităţii bolii s-a calculat conform scorului DAS-28 (Disease Activity Score). Chestionarul HAQ (Health Assessment Questionnaire) a servit pentru elucidarea capacităţii funcţionale. Diagrama SCORE a predispus analizarea factorilor de risc: vârsta, sexul, tabagismul, hipertensiunea arterială şi hipercolesterolemia şi aprecierea riscului a evenimentelor cardiovasculare pe 10 ani. Pacienţii încluşi în studiu au fost supuşi unor investigaţii instrumentale: electrocardiograma în 12 derivaţii standarte, EchoCG+Doppler, stres-test cu efort fizic dozat, monitorizarea Holter în 24-48 ore a ECG. Criteriile de excludere din studiul: vârsta până la 18 şi după 60 ani, diabetul zaharat şi hipertensiunea arterială dezvoltate până la debutul maladiei, dislipidemii congenitale, valvulopatii congenitale şi reumatismale dobândite confirmate, ciroza hepatică, obezitatea (IMC›25 kg/m²), tratament de durată cu GCS (›1 lună) sau ›1mg/kg/corp (timp de 2 săpt).Rezultate şi discuţii Studiul a inclus 80 de bolnavi cu artrita psoriazică (52 femei, 28 bărbaţi), vârsta medie a constituit 43,7±1,23 ani, durata bolii 8,7±1,08 ani (Tabelul 1). La 5 bolnavi diagnosticul de artrita psoriazică s-a stabilit până la debutul psoriazisului tegumentar. Studiul nostru a evidenţiat 49 bolnavi cu hipertensiune arterială (gradul II – 29 persoane, gradul III – 10 bolnavi), angina pectorală (gradul II – 14, gradul III – 6 pacienţi), infarct miocardic suportat în antecedente s-a determinat la 7 pacienţi, anamnesticul de accidentele cerebrovasculare s-a înregistrat la 3 pacienţi, insuficienţa cardiacă congestivă la 9 persoane (Tabelul 1). S-a observat o corelare semnificativă între durata artritei psoriazice şi valorile majorate a tensiunii arteriale şi disfuncţie diastolică a ventriculului stâng. Posibil, hipertensiunea arterială la astfel de pacienţi explică parțial incidenţa sporită a disfuncției diastolice a ventriculului stâng şi poate fi cauza principală a insuficienţei cardiace. Patofiziologia insuficienţei cardiace la pacienţii cu fracţie de ejecţie în limitele normei poate fi heterogenă, dar în majoritatea cazurilor este cauzată preponderent de disfuncţie diastolică. Hipertrofia ventriculului stâng demonstrată în studiul nostru la bolnavii cu artrita psoriazică pote fi asociată cu valorile crescute a tensiunii arteriale. Dar aceste observaţii necesită investigaţii suplimentare pentru confirmarea faptului că tensiunea arterială majorată la bolnavii cu artrita psoriazică contribuie la dezvoltarea hipertensiunii arteriale şi hipertrofia ventriculului stâng. Hipertensiunea arterială predispune la moartea subită cauzată de hipertrofia ventriculară stângă. Riscul morţii subite în prezenţa hipertrofiei ventriculului stâng după părerea unor autori este comparabil cu cardiopatie ischemică şi insuficienţa cardiacă. Semnele hipertrofiei ventriculului stâng detectate la examen EchoCG reprezintă factor de risc adiţional şi permit a preveni moarte subită la aceşti pacienţi. Cercetarea aparatului valvular a permis nouă de a determina afectarea valvei aortice la 11 pacienţi (insuficienţa gr. II – 7 pacienţi, gr.III – 4 pacienţi), valveimitrale la 21 pacienţi (insuficienţa gr. II – 6 bolnavi, gr. III – 3 bolnavi, prolaps de valvă mitrală mai mare 5mm – la 12 persoane). Este important de menţionat că prolapsul de valvă mitrală poate cauza apariţia diverselor dereglări de ritm şi de conducere, moarte subită, regurgitare mitrală severă, iar ulterior insuficienţa cardiacă. În studiul nostru noi n-am găsit corelări între manifestările clinice cardiovasculare, datele EchoCG cu scorul PASI. Cercetările recente au elucidat impactul inflamaţiei cronice sistemice asupra patogenezei aterosclerozei accelerate observate la pacienţii cu artrita psoriazică. Dislipidemia s-a constat la 82,5%din bolnavi (Tabelul 2). Cel mai alterat s-a găsit LDL-colesterol, fapt dovedit şi de alte studii contemporane, el fiind considerat cel mai agresiv component al colesterolului, care determină modificări funcţionale patologice ale endoteliului prin stimularea LDL şi producerea a radicalilor liberi. Studiului nostru relevă riscul cel mai înalt al evenimentelor cardiovasculare conform diagramului SCORE cu risc CV de 5% pentru următorii 10 ani la 42% pacienţi (Figura 1). La astfel de pacienţi pentru aprecierea gradului de ateroscleroză ar fi benefică determinarea indicelui intima-media a arterei carotide.Conclusions Astfel, patologia cardiovasculară în artrita psoriazică este polimorfă şi semnificativ agravează prognosticul pacienţilor. Se constată un overlap dinamic între factorii tradiționali cardiovasculari de risc, inflamație și ateroscleroza precoce accelerată. Prezența inflamației sistemice în combinație cu factorii de risc poate acționa în o manieră sinergică de a crește riscul cardiovascular la acești pacienți. Deși există dovezi multe ale asocierii dintre artrita psoriazică, inflamația cronică și bolile cardiovasculare, totuși sunt necesare cercetări suplimentare și studii pentru a înțelege mai bine mecanismele patogenice care stau la baza acestei asocieri, pentru a îmbunătăți algoritmii de stratificare a riscurilor și pentru a ameliora profilaxia primară, și tratarea factorilor de risc cardiovasculari la acești pacienți.