Determinarea prognozei vieţii pacienţilor cu insuficienţă cardiacă cronică după revascularizare coronariană

Abstract

Introducere În pofida progreselor terapeutice obţinute, insuficienţa cardiacă rămâne un sindrom clinic ce se asociază cu simptome frecvente de suferinţă pentru pacienţi şi cu o rată înaltă de mortalitate, care se apropie la 50% peste cinci ani după diagnosticare [1]. Evaluarea corectă a prognosticului pentru pacientul cu insuficienţă cardiacă cronică este importantă din mai multe motive. În primul rând, pacienţii sunt îngrijoraţi de probabilitatea apariţiei evenimentelor cardiovasculare în viitor. Medicii pot utiliza estimările prognostice pentru a decide tipul şi momentul corespunzător pentru efectuarea testelor de diagnostic şi a metodelor terapeutice adăugătoare, inclusiv a celor invazive, sau a transplantului de cord, ori instalării sistemelor de asistare mecanică a cordului. Evaluarea exactă a prognosticului poate preveni întârzierile în iniţierea tratamentului adecvat la pacienţii cu risc înalt sau polipragmazia la bolnavii cu risc scăzut [2]. Mai multe modele de prognostic sunt disponibile pentru pacienţii cu insuficienţă cardiacă, dar numai cinci din ele au fost validate în cohorte independente de bolnavi: the Heart Failure Survival Score, the Seattle Heart Failure Model, the PACE risc score, modelul creat de Frankenstein şi coaut. şi SHOCKED predictors. The Seattle Heart Failure Model a fost validat în 14 cohorte (14057 de pacienţi) şi puterea lui predictivă rămâne să fie stabilă pe parcursul ultimilor ani [2]. Pacientul după un eveniment cardiovascular acut, după intervenţie la cord sau diagnosticat cu insuficienţă cardiacă cronică merită o atenţie deosebită, pentru a restabili calitatea vieţii lui, pentru a menţine sau a restabili capacitatea lui funcţională, şi necesită consiliere întru prevenirea repetării evenimentului prin aderarea la un plan de tratament medicamentos şi adoptarea unui stil de viaţă sănătos [3]. Reabilitarea cardiacă este recomandată (cu cel mai înalt nivel de dovezi ştiinţifice – clasa de recomandare I) de Societatea Europeană de Cardiologie, de Asociaţia Americană a Inimii şi de Colegiul American de Cardiologie pentru toţi pacienţii cu cardiopatie ischemică (CPI) (3). Mai mult decât atât, este o intervenţie cost-eficientă după un eveniment coronar acut şi în insuficienţa cardiacă cronică (ICC), deoarece svade rata de reinternări, prelungeşte viaţa pacientului şi reduce cheltuielile pentru îngrijirea bolnavului [4, 5]. Scopul studiului Scopul cercetării este evaluarea eficienţei programului de reabilitare cardiacă complexă la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică după revascularizare coronariană prin estimarea prognozei vieţii lor. Material şi metode de cercetare În studiu au fost incluşi 197 de pacienţi cu vârsta medie de 61,05±0,8 ani, dintre care 138 bărbaţi şi 59 femei, 52,5% cu insuficienţă cardiacă CF II NYHA şi 47.5% cu CF IIINYHA. Lotul de studiu a fost divizat în două grupuri: grupul 1 (de control) din 91 pacienţi şi grupul 2 din 106, care au fost incluşi în programul de reabilitare după revascularizare coronariană. Programul de reabilitare cardiacă complexă avea drept componente de bază antrenamentele fizice la domiciliu şi măsurile de profilaxie secundară (tratamentul medicamentos şi combaterea factorilor de risc). Toţi pacienţii au fost selectaţi în clinica Institutului de Cardiologie, aceştia fiind spitalizaţi primar pentru reabilitare după revascularizarea coronariană (by-pass aorto-coronar sau angioplastie coronară). Durata perioadei de supraveghere a fost de 12 luni. Prognoza vieţii a fost estimată utilizând chestionarul on-line The Seattle Heart Failure Model (SHFM) la toţi pacienţii la sfârşitul perioadei de supraveghere. Rezultate obţinute Cu ajutorul chestionarului on-line SHFM au fost estimate rata de supravieţuire la 1, 2 şi 5 ani, rata de mortalitate la 1, 2 şi 5 ani şi speranţa medie de viaţă în ani la pacienţii din ambele loturi de studiu. S-a constatat că, la sfârşitul perioadei de supraveghere, rata medie de supravieţuire estimată la 1, 2 şi 5 ani a fost mai înaltă la pacienţii din lotul cu reabilitare cardiacă: la 1 an – 97,3±0,12% în grupul 2 versus 94,1±0,46% în grupul 1 (p<0,0001); la 2 ani – 94,6±0,25% vs 88,5±0,89% (p<0,0001), la 5 ani – 84,5±1,24% vs 72,1±1,76% (p<0,0001), respectiv. Speranţa de viaţă estimată a fost mai mare de asemenea la pacienţii care au fost incluşi în programul de reabilitare cardiacă: 13,25±0,45 ani vs 9,95±0,48 ani (p<0,0001) în grupul de control. Rata de mortalitate estimată a fost mai înaltă la bolnavii din grupul de control: la 1 an – 5,9±0,46% vs 2,9±0,15% în lotul 2 (p<0,0001), la 2 ani – 11,4±0,88% vs 5,6±0,28 în lotul 2 (p<0,0001) şi la 5 ani – 27,6±1,78% vs 15,6±1,29 în lotul de pacienţi cu reabilitare cardiacă (p<0,0001). Discuţii Cercetările efectuate au demonstrat că revascularizarea coronariană, în cazul prezenţei ischemiei documentate şi afectării stenozante a trunchiului comun al arterei coronare stângi sau a stenozelor semnificative pe arterele descendentă anterioară şi circumflexă în segmentele proximale, ameliorează prognoza pentru pacienţii cu insuficienţă cardiacă [6]. De asemenea, este demonstrată influenţa favorabilă asupra prognozei a reabilitării cardiace atât în cazul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă, cât şi la cei cu revascularizare coronariană [7]. În studiul nostru a fost evaluată eficienţa programului de reabilitare complexă la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică după revascularizare coronariană prin estimarea prognozei vieţii peste 12 luni de supraveghere, utilizând chestionarul SHFM. Estimările prognostice se obţin prin introducerea în calculatorul on-line SHFM a parametrilor clinici (vârsta, sexul, greutatea corporală, CF NYHA, valorile FE a VS şi TA sistolică), a grupelor de medicamente utilizate, inclusiv celor cu acţiune de modulare neurohormanlă, a rezultatelor investigaţiilor de laborator, a datelor ECG (durata complexului QRS şi prezenţa blocului complet de ramură stângă a f. Hiss), precum şi a prezenţei la pacient a dispozitivelor implantabile [8]. Rezultatele obţinute au demonstrat că rata de supravieţuire estimată şi speranţa medie de viaţă au fost semnificativ mai înalte în grupul de pacienţi incluşi în programul de reabilitare complexă. Acest fapt poate fi explicat prin eficienţa programului implementat, care a inclus recomandări individuale privind activitatea fizică la domiciliu şi măsurile de profilaxie secundară. Astfel, s-a constatat că la sfârşitul perioadei de supraveghere, în grupul de pacienţi cu reabilitare cardiacă au fost mai puţini bolnavi cu CF III NYHA: 5,5% vs 58,2% în grupul de referinţă; FE a VS a avut valori medii mai înalte: 50,9±0,77% vs 43,4±1,4% în grupul de control; nivelul mediu al colesterolului total în ser a fost mai scăzut: 3,9±0,07 mmol/l vs 4,8±0,13 mmol/l în grupul de pacienţi fără reabilitare cardiacă, iar rata bolnavilor care n-au folosit betaadrenoblocante a fost mai scăzut în grupul de pacienţi cu reabilitare: 4,9% vs 14,9% în lotul de referinţă, toate diferenţele fiind semnificative. Concluzie Rata de supravieţuire şi speranţa medie de viaţă, estimate cu ajutorul chestionarului The Seattle Heart Failure Model, au avut valori medii semnificativ mai mari în grupul de pacienţi incluşi în programul de reabilitare cardiacă, comparativ cu cei din lotul de referinţă, ceea ce demonstrează influenţa favorabilă a implementării programului de reabilitare cardiacă complexă asupra prognozei vieţii la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică după revascularizare coronariană.