Colecistectomia laparoscopică la pacienţii cirotici: contraindicaţie sau indicaţie de elecţie?

Abstract

Introducere: Ciroza ficatului creşte riscul litiazei biliare şi pacienţii prezintă un risc mare de hemoragie şi infecţie. Material și metode: Într-un studiu retrospectiv noi am evaluat o serie din 152 pacienţi cu ciroză a ficatului şi litiază biliară operaţi în Clinica I Chirurgie, Iaşi, în perioada 2003-2013. Grupul I de pacienţi cirotici a fost comparat cu grupul II (5421) de pacienţi cu ficat normal. Rezultate: Pacienţii care asociază ciroza ficatului cu litiaza biliară sunt semnificativ mai în vârstă (media de vârstă în grupul I a fost 57±12 ani vs 49±13 ani, p<0,0001). Bolile asociate au fost comparabile între cele două grupuri. Inflamaţia veziculei biliare a fost prezentă în 41 cazuri (26,97%) în grupul I şi 1233 cazuri (22,74%) – în grupul II. În grupul I noi am efectuat 111 colecistectomii laparoscopice (7 conversii) şi 41 colecistectomii deschise. Rata conversiei a fost comparabilă cu grupul de pacienţi cu ficat normal. Noi am identificat o diferenţă statistică între cele două grupuri referitor la efectuarea colecistectomiei atât prin metoda laparoscopică (47±19 min vs 36±12 min, p=0,0053) cât şi metoda deschisă (106±13 min vs 99±12 min, p=0,002). Media de spitalizare a fost semnificativ mai scurtă la pacienţii cu ficat normal (4,7±3,7 zile vs 3,1±2 zile, p=0,009). În grupul de pacienţi cu ficat cirotic şi litiază biliară rata morbidităţii a fost de 6,3% în cazul metodei laparoscopice şi mai înaltă – 21,9% în cazul metodei deschise. Dificultăţile colecistectomiei laparoscopice la pacienţii cu ficat cirotic au fost prezentate prin hipertrofia lobului drept, iar regenerarea nodulilor poate ascunde infundibulul şi pediculul cistic, făcând disecţia mai dificilă; lobul stâng tare şi fix va obstrucţiona câmpul operator şi îngreuna trecerea instrumentelor către pediculul cistic, iar hipertensiunea portală şi coagulopatiile sunt responsabile de creşterea riscului de hemoragie pe parcursul disecţiei. Concluzii: Colecistectomia laparoscopică este indicată la pacienţii cu simptomatică de litiază biliară şi ficat cirotic stabil, tehnica este sigură şi trebuie să constituie o metoda standard.

Introduction: Liver cirrhosis increases the risk for pigmentary billiary stones and the patients have an increased risk for hemorrhage and infection. Methods: In a retro-prospective study we evaluated a series of 152 patients with liver cirrhosis and gallbladder stones operated in the First Surgical Clinic Iaşi, during 2003-2013. Group I of cirrhotic patients we compared the group II (5421) of patients with normal liver. Results: Patients who associate liver cirrhosis and gallbladder stones are significanlty older (mean age of group I was 57±12 years vs 49±13 years, p<0.0001). The associate disorders was comparable between the two groups. Gallblader inflamation was present in 41 cases (26.97%) from group 1 and 1233 cases (22.74%) from group II. In group I we performed 111 laparoscopic cholecystectomy (7 conversions) and 41 open cholecystectomy. The conversion rate was comparable with the group of patients with normal liver. We found a statistically difference between the two groups regarding difficulty in completing the cholecystectomy both in laparoscopic approach (47±19 min vs 36±12 min, p=0.0053) and open approach (106±13 min vs 99±12 min, p=0.002). The mean hospital stay was significantly shorter in the patients with normal liver (4.7±3.7 days vs 3.1±2 days, p=0.009). In the group of patients with liver cirrhosis and gallbladder stones the morbidity rate was 6.3% for laparoscopic approach and higher, 21.9% for open approach. Difficulties of laparoscopic cholecystectomy in patients with liver cirrhosis was right lobe hypertrophy and regeneration nodules can hide the infundibulum and the cystic pedicle making dissection more difficult, a hard and fix left lobe liver lob will obstruct view and interfere the progression of instruments to the cystic pedicle and portal hypertension and coagulation abnormalities are responsible for increased bleeding risk during dissection. Conclusions: Laparoscopic cholecystectomy is indicated for patients with symptomatic gallbladder stones and stable liver cirrhosis, the method is safe and should be the standard approach.