Insuficienţa hepatică postrezecţională: realizări şi dificultăţi

Abstract

Introducere: Problema insuficienţei hepatice postrezecţionale (IHPR) rămîne a fi în prezent una destul de actuală. Frecvenţa IHPR nu este în descreştere, oscilînd în limitele 0,7-0,9%. În acelaşi timp introducerea de noi tehnologii în domeniul diagnosticării IHPR poate îmbunătăţi rezultatele tratamentului chirurgical al pacienţilor cu tumori hepatice. Scopul: Studierea posibilităţilor de diagnostic precoce și tratament a IHPR la pacienţii care au suportat intervenţii chirurgicale majore hepatice. Material şi metode: Timp de 5 ani au fost efectuate 204 rezecţii hepatice majore. Pe motivul afectării hepatice secundare au fost operaţi 101 (49,6%) pacienţi, dintre care 75 (36,8%) pacienţi cu metastaze de cancer colorectal; tumori hepatice primare – 54 (26,4%) pacienţi, dintre care 25 (12,3%) – carcinom hepatocelular, 20 (9,8%) – colangiocarcinom, 49 (24%) – tumori benigne şi afecţiuni non-tumorale hepatice. Structura operaţiilor efectuate: hemihepatectomia stîngă – 42 (20%), hemihepatectomia dreaptă – 68 (33,3%), hemihepatectomia stîngă extinsă – 27 (13,3%), hemihepatectomia dreaptă extinsă – 44 (21,5%), rezecţia ≥3 segmente hepatice – 19 (16,3%). În perioada postoperatorie au fost estimaţi indicatorii insuficienţei hepatice în baza datelor clinice, scăderea nivelului de albumină <28 g/l, creşterea bilirubinei ˃50 μmol/l, scăderea indicelui protrombinei (IP) <50%, creşterea INR peste 2,0 în 1-3-a, 7-9-a şi a 5-a zi postoperatorie (criteriul 50/50). Pentru aprecierea gradului de IHPR s-a utilizat clasificarea ISGLS. Rezultate: Majoritatea pacienţilor operaţi au prezentat la 1-3-a zi postoperatorie scăderea nivelului de albumină şi IP, creşterea bilirubinei şi INR. În acelaşi timp, schimbări simultane semnificative ale acestor parametri au fost observate la 64 (31,4%) pacienţi. Aceste modificări s-au rezolvat în urma tratamentului conservativ în termen de 4-8 zile, astfel încît nu au putut fi considerate IHPR. La ziua a 5-a aceste modificări erau observate la 48 (23,5%) pacienţi. Valorile numerice ale parametrilor estimaţi au fost în limitele: albumina – 17-34 (media 29) g/l, INR – 1,4-3,8 (media 2,5), bilirubina totală – 22-99 (media 49) μmol/l. La 31 (15,2%) pacienţi semnele IHPR au cedat în urma terapiei standard, ce a fost interpretat ca clasa A de insuficienţă hepatică după ISGLS. IHPR clinic semnificativă s-a observat la 17 (8,3%) pacienţi, dintre care 11 (5,4%) – clasa B şi 6 (2,9%) – clasa C după ISGLS. Cu toate acestea criteriul 50/50 a fost pozitiv doar la 12 (5,9%) pacienţi. Pe fundalul progresării IHPR au decedat 8 (4,1%) pacienţi, dintre care 3 (1,5%) cu criteriul 50/50 negativ. Concluzii: În pofida ameliorării rezultatelor tratamentului chirurgical al tumorilor hepatice, o problemă importantă rămîne a fi depistarea precoce şi profilaxia apariţiei IHPR. Perfecţionarea metodelor de diagnostic precoce şi prognostic al dezvoltării IHPR la etapa preoperatorie va permite nu doar scăderea letalităţii, dar va spori deasemenea posibilităţile chirurgiei hepatice.

Introduction: The issue of posthepatectomy liver failure (PHLF) continues to be very actual. The frequency of the PHLF does not tend to decrease, and varies between 0.7-9.1%. However, the introduction of new technologies in the field of diagnosis of PHLF can improve the results of surgical treatment of patients with liver tumors. Aim of study: To study the possibilities of early diagnosis and treatment of PHLF after major hepatic resection. Material and methods: During 5 years were performed 204 major hepatic resections. 101 (49.6%) patients had secondary hepatic injury – 75 (36.8%) patients with metastases of colorectal cancer; 54 (26.4%) patients had primary liver tumors, including 25 (12.3%) – hepatocellular carcinoma, 20 (9.8%) – cholangiocarcinoma, 49 (24%) – benign tumors and non-tumoral liver diseases. Surgical interventions: left hepatectomy – 42 (20%), right hepatectomy – 68 (33.3%), extended left hepatectomy – 27 (13.3%), extended right hepatectomy – 44 (21.5%), resection of ≥3 segments of liver – 19 (16.3%). In postoperative period, the signs of PHLF were evaluated on clinical data, reduced albumin below 28 g/L, elevated bilirubin levels higher than 50 μmol/l, lower prothrombin index (PTI) below 50%, increasing of INR above 2 at the 1-3 and 7-9-th and 5-th postoperative day (criterion 50/50). To assess the degree of liver failure the ISGLS classification was used. Results: At 1-3 postoperative days most surgical patients presented the decreased levels of albumin and IP, increased bilirubin and INR levels. At the same time, significant simultaneous changes in these parameters were seen in 64 (31.4%) patients. These changes were solved by conservative treatment within 4-8 days, so they could not be considered as PHLF. At the 5-th day, these changes were seen in 48 (23.5%) patients. The numerical values of the estimated parameters ranged: albumin – 17- 34 (average 29) g/L, INR – 1.4-3.8 (average 2.5), total bilirubin – 22-99 (average 49) μmol/L. In 31 (15.2%) cases the signs of PHLF were solved by standard therapy, which was interpreted as a Class A liver failure (ISGLS). Clinically significant PHLF occurred in 17 (8.3%) patients, including 11 (5.4%) – class B and 6 (2.9%) – class C (ISGLS). However, only 12 (5.9%) patients had positive 50/50 criterion. IHPR progression led to the death in 8 (4.1%) cases, of which 3 (1.5%) with negative 50/50 criterion. Conclusions: Despite the amelioration of the surgical treatment of liver tumors, an important problem remains early detection and prevention of the PHLF occurrence. Improved methods of early diagnosis and prediction of PHLF development in preoperative stage will not only reduce mortality, but will also enhance them opportunities of liver surgery.