Particularităţile determinării relaţiei centrice în tratamentul disfuncţiei mandibulo-craniene

Abstract

Introducere Definiţia relaţiei centrice ( RC) a suferit o serie de modificări in ultimele decenii: de la cea stipulată in Glossary of Prosthodontics Terms (1968)– „cea mai posterioară si superioară poziţie“, la cea din GPT (1987)– „cea mai anterioară si superioară poziţie“. Autorii ultimei ediţii a GPT, editia a 8–a din 2005, prezintă 7 definiţii, care evidenţiază câteva aspecte importante: 1. RC este poziţia condililor articulari faţă de maxilă, astfel încât ei contactează cu porţiunea cea mai fină, avasculară a discului articular. 2. RC este poziţia cea mai anterioară si superioară a condililor articulari, independentă de contactele dentare. „Relaţia centrică a maxilarelor este poziţia de retruzie maximă a mandibulei faţă de maxilă, la o dimensiune verticală de ocluzie anumită, poziţie ce poate fi inregistrată si reprodusă.“ (GPT–8) Literatura de specialitate enumeră câteva metode de înregistrare a RC: actul de deglutiţie, tehnica de ghidare a mandibulei in RC (Helkimo 1971), ghidarea bimanuală (Dawson 1989) etc. Una din condiţiile pentru înregistrarea relaţiei centrice , este deprogramarea neuro–musculară. Deprogramarea implică utilizarea unor dispozitive specifice, care sunt utilizate pentru eliminarea engramelor musculare, previn activarea mecanismului neuromuscular de compensare si permit mandibulei sa se amplaseze mai usor in RC. Unele din tehnicile utilizate pe larg este tehnica“ Leaf–gauge“ și “ anterior jig“. Tehnica Leaf–gauge este utilizată în practica stomatologică pentru inregistrarea relaţiilor intermaxilare în RC si permite înregistrarea unei poziţii ce poate fi reprodusă ulterior pentru tratamentul protetic. Înregistrarea RC cu ajutorul unui deprogramator, anterior jig, contribuie la înregistrarea RC prin eliminarea reacţiilor proprioceptive si deprogramarea musculară. Deprogramatorul permite amplasarea condililor articulari posterior eminenţei, într–o pozitie neforţată. Ambele tehnici de înregistrare a relaţiei centrice au fost sistate de electromiografie și tomografie computerizată a ATM. Prin intermediul acestor două tehnici obţinem: 1. Testul de încărcare funcţională a ATM 2. Deprogramarea mușchiului pterigoid lateral. 3. Identificarea primului punct de contact interdentar in RC (pentru tehnica leaf–gauge.) 4. Obtinerea și înregistrarea relaţiei centrice. Scopul Studiul particularităţiolor utilizarii jig–ului anterior si a tehnicii leaf–gauge și stabilirea avantajelor acestor tehnici in determinarea relaţiei centrice la pacienţi cu disfuncţii mandibulo–craniene. Metode si materiale 10 pacienti cu semne si simptome a disfuncţiei mandibulo–craniene au fost examinaţi clinic si paraclinic. Relaţia centrică a fost determinată utilizând deprogramatorulul ( anterior jig) și tehnica leaf–gauge, pentru terapia ulterioară cu gutiere, care este etapă iniţială în tratamentul complex a disfuncţiei mandibulo– craniene. Tehnica prin leaf–gauge presupune plasarea unui numar aleator de foiţe intre incisivii centrali superiori si inferiori , paralel cu suprafata linguală a incisivilor centrali superiori. Pacientul este rugat sa miște mandibula înainte, apoi înapoi, incisivii fiind în contact cu aceste foiţe.În timpul acestor mișcări sunt absente contactele intre dinţii laterali. Apoi, se îndepartează câteva foiţe, rând pe rând, până când pacientul simte primul contact în zona distală a arcadelor dentare, ce va fi verificat cu hârtie de articulaţie. Acest contact și reprezintă poziţia de RC în care, condilii articulari fiind pozitionaţi antero–superior. Pentru inregistrarea RC prin a doua tehnica,s–a utilizat un deprogramator din acrilat autopolimerizabil prefabricat ( Lucia jig) , ajustat in cavitatea bucală. Pentru ajustare,s– a utilizat A–silicon, care a fost aplicat pe suprafata concavă a deprogramatorului. Urmatoarea etapa a constat în aplicarea dispozitivului pe incisvii centrali superiori, cu portiunea sa plată paralelă cu incisivii inferiori, iar cea inferioară paralelă cu marginea incizală a insivilor anteriori inferiori. Aceasta pozitie a fost obtinută cu ajutorul plăcii de poziţionare „whale tail“. Pacientul e rugat sa facă miscări de glisare a mandibulei pe deprogramator, marcându– le cu ajutorul hârtiei de articulaţie. Punctul cel mai posterior coincide cu poziţia cea mai superioară a condililor articulari. Înregistrarea ocluziei s–a efectuat cu A–silicon. În ambele tehnici de înregistrare, ca metodă de ghidare a mandibulei în poziţia re relaţie centrică s–a folosit metoda bimanuală , propusa pe Peter Dawson, care este ușor și rapid de executat și permite de a obţine o poziţie corectă și fiziologică a condililor articulari. Concluzie Ambele tehnici permit sistemului neuromuscular sa amplaseze condilii articulari in poziţia individuală și fiziologică de relaţie centrică, pozitie ideală pentru tratament.

Background The definition of centric relation has encountered several changes for the last decades: from the one stated in The Glossary of Prosthodontics (1968)– „the most posterior and superior position“, to the one specified in The Glossary of Prosthodontics (1987)– „the most anterior and superior position“. The authors of the latest GPT–8th edition (2005) have settled seven acceptable definitions, which emphasize some of the few important aspects: 1. The CR is the position of the condyles related to the maxilla, contacting with the finest avascular portion of the disk.2 2. The CR is the most anterior and superior position of the condyles, independent of teeth contacts. „The centric jaw relation is the most retruded position of the mandible to the maxillae at an established vertical dimension which is repeatable and recordable.“ There are several methods stated in literature, claiming the CR record: swallowing, chin point guidance (Helkimo 1971), bimanual manipulation (Dawson 1989). A specific condition for CR recording is the neuromuscular deprogramming. Deprogramming implies specific devices that are used to eliminate muscles engrams, prevents the activation of the neuromuscular avoidance mechanism and allows the mandible to achieve the CR position easier. Some of the most utilized techniques is the Leaf–gauge technique. The Leaf–Gauge technique is used in the dental practice for the registration of jaw records in centric relation and allows assisting the recording of a reproducible jaw position for restorative and prosthodontics treatments. The anterior jig technique will help obtain centric relation by eliminating proprioceptive responses and deprograming muscles. The jig allows to set the condyles against the eminence in an unstrained position. Both techniques were assisted by electromyography and TMJ CT. The four common uses for the leaf gauge and anterior jig techniques are: 1. Loading the TMJ. 2. Deprogramming the lateral pterygoid. 3. Identifying first point of contact in CR (for the leaf gauge technique). 4. Obtaining CR bite records. Purpose The overall purpose of this study is to determine the specific features and advantages of anterior jig and leaf gauge techniques for CR recording in patients with craniomandibular dysfunctions. Methods and materials 10 patients with signs and symptoms of the temporo– mandibular disorders. The patients were examined clinical and paraclinical. The centric relation was determined using the anterior jig and leaf gauge technique for further splint therapy. Splint therapy is the first phase of the complex treatment for craniomandibular dysfunctions. For the first technique, a random amount of leaves is placed between the patient’s central incisors at the midline, parallel to the lingual surface of the maxillary central incisors. The patient is asked to slide forward, back and bite slightly. The contacts between lateral teeth are absent. In addition, several leaves are removed until the patient feels the first contact on laterals. This contact was verified with articulating and represents the centric relation, with the condyles in the anterior–superior position. The Leaf–Gauge technique was assisted by electromyography. For the second technique, centric relation was determined using a jig made of auto–polymerizing acrylic resin on mounted casts, adjusted in the mouth. For fitting, we have used an A–silicone, that was painted on the curved surface of the jig. Next, the jig is placed on upper centrals. The flat portion of jig is parallel to lower incisors and the bottom of the jig is parallel to the incisal edge of the lower incisors. This position is obtained using a whale tail. The articulating paper was placed on the jig and the patient is asked to slide his lower frontals forward and back, marking the jig. The most posterior mark coincides with the most superior condylar position. The bite has been taken using the A–silicone. In both cases we used the bimanual technique as mandibular guidance manipulation, that was proposed by Dawson. It is easy to perform and allows obtaining a physiological, proper condylar position. Conclusion Both techniques allow the neuromuscular system to seat the condyles in their individual centric relation position, the ideal position for the treatment.