Depistarea tardivă a infecţiei HIV/SIDA în Republica Moldova

Abstract

Introducere. Infecţia HIV/SIDA reprezintă o problemă prioritară pentru sănătatea publică atât la nivel mondial, cât şi în Republica Moldova. Impactul negativ al prezentării şi depistării tardive sunt importante, prin creşterea morbidităţii şi mortalităţii, atât pentru sistemul de sănătate, necesitând resurse suplimentare, cât şi pentru comunitate, în vederea transmiterii infecţiei HIV. Conform datelor UNAIDS, la nivel global, peste 35,7 milioane de persoane trăiesc cu HIV, dintre care 5 milioane sunt copii. În Republica Moldova, de la debutul epidemiei HIV/SIDA (anul 1987) până în anul 2011 au fost înregistrate 7 125 de persoane infectate cu virusul HIV. În 2011 au fost depistate 721 de cazuri noi de infecţie HIV (13,87 la 100 000 populaţie), în 2010 – 704 cazuri. De la debutul epidemiei, maladia SIDA a fost diagnosticată la 1 597 de persoane (25,43% din numărul persoanelor infectate cu HIV). În 2011 SIDA au făcut 420 de persoane (în 2010 – 290). Cele mai frecvente indicatoare ale maladiei SIDA în Republica Moldova sunt infecţia pulmonară cu Mycobacterium tuberculosis – 49,19%, candidoza esofagiană – 20,0% şi sindromul de istovire HIV (Wasting sindrom) – 6,66%. În contextul raportului risc-beneficiu şi disponibilităţii regimurilor medicamentoase, Ghidurile internaţionale şi naţionale pentru managementul cazului HIV sunt orientate în favoarea beneficiului şi, astfel, se axează pe iniţierea cât mai precoce a tratamentului antiretroviral (TARV). Ghidurile curente ale Societăţii Clinice Europene SIDA recomandă, ca orice pacient cu numărul T-limfocitelor CD4 < 350 celule/µl, să primească TARV, chiar dacă el este asimptomatic, iar cei cu numărul T-limfocitelor CD4 < 200 celule/µl sunt cu infecţie HIV avansată şi trebuie să beneficieze imediat de TARV. În plus, pacienţii cu numărul T-limfocitelor CD4 între 350 – 500 celule/ µl şi ARN-HIV >100 000 de copii/ml trebuie să primească TARV. În Republica Moldova este asigurat accesul universal la TARV al persoanelor cu infecţia HIV/SIDA, care a început să fie aplicat din anul 2003. În prezent, în TARV sânt incluse 1 606 persoane cu infecţie HIV/SIDA, dintre care 771 persoane au iniţiat TARV în anul 2011. Astfel, tendinţele curente ale infecţiei HIV/SIDA în Republica Moldova sunt: numărul crescut al cazurilor de infecţie în rândul populaţiei adulte prin transmitere heterosexuală, dar cu extindere rapidă a numărului beneficiarilor de TARV. Material şi metode Au fost evaluaţi 40 de pacienţi adulţi (care au iniţiat TARV în anul 2011) cu infecţia HIV/SIDA (vârsta medie 36,4 ani; 60% din pacienţi – între 30 – 39 de ani), aflaţi la supraveghere în secţia de profil a Spitalului Clinic de Boli Infecţioase „Toma Ciorbă” şi în Cabinetul teritorial de supraveghere medicală şi tratament antiretroviral în condiţii de ambulatoriu a persoanelor cu infecţie HIV/ SIDA, din cadrul Spitalului Clinic de Boli Infecţioase „Toma Ciorbă”. Diagnosticul tardiv a fost definit prin prezenţa bolilor asociate SIDA şi/sau a unui nivel al T-limfocitelor CD4 < 350 celule/µl. Rezultate şi discuţii Calea de infectare determinată la 40 de pacienţi din lotul de studiu – 29 (72,5%) de pacienţi s-au infectat pe cale heterosexuală, 8 (20%) – prin utilizarea drogurilor injectabile, iar la 3 (7,5%) pacienţi nu s-a putut concretiza calea de infectare. Din cei 40 de pacienţi studiaţi, 28 (70%) de pacienţi au fost depistaţi tardiv cu numărul CD4 < 350 celule/µl, dintre care 18 (64,2%) pacienţi au fost depistaţi foarte tardiv cu numărul CD4 < 200 celule/µl. Cele mai frecvente infecţii oportuniste prezente la pacienţii lotului nostru au fost: candidoza orofaringiană – 18 (45%) pacienţi, tuberculoză pulmonară – 15 (37,5%), sindromul de istovire HIV (Wasting sindrom), Herpes Zoster şi encefalopatia HIV – câte 3 (7,5%) pacienţi, tuberculoză extrapulmonară, meningoencefalită tuberculoasă, meningită pneumococică, sarcom Kapoşi şi anemie toxică – câte 1 (2,5%) pacient. Concomitent la 8 (20%) pacienţi a fost diagnosticată hepatită cronică virală C, la 2 (5%) pacienţi – hepatită cronică virală B, iar la 1 (2,5%) pacient – hepatită cronică virală B+C. La pacienţii incluşi în studiu au fost identificate următoarele stadii ale infecţiei HIV: A2 (asimptomatic) – la 7 (17,5%), A3 (asimptomatic) – la 3 (7,5%), B2 – la 3 (7,5%), B3 – la 10 (25%), C2 – la 3 (7,5%) şi C3 – la 14 (35%) (clasificarea infecţiei HIV CDC, 1993). Dintre toţi pacienţii, 30 (75%) se aflau în stadiul SIDA (A3+B3+C2+C3). Aceşti pacienţi au iniţiat TARV cu: AZT (zidovudină) + 3TC (lamivudină) + EFV (efavirenz) (I schemă) – 19 (47,5%) pacienţi şi cu TDF (tenofovir) + FTC (emtricitabină) + EFV (efavirenz) (II schemă) – 21 (52,5%) pacienţi. Valoarea medie a T-limfocitelor CD4 la iniţierea TARV a fost: I schemă – 214,11 ± 16,77 celule/µl şi II schemă – 146,61±22,92 celule/µl (p<0,05). Valoarea medie a încărcăturii virale la iniţierea tratamentului a fost: I schemă – 1502,6±523,5 copii/ml şi II schemă – 1623,5 ± 794,5 copii/ml (p > 0,05). Cu cât depistarea infecţiei HIV/SIDA este mai tardivă şi iniţierea TARV întârzie, cu atât prognosticul pacientului este mai rezervat. Astfel, mortalitatea este deosebit de înaltă în depistarea tardivă decât în depistarea mai precoce. Respectiv, rata mortalităţii la pacienţii ce au iniţiat TARV la nivelul CD4 < 50 celule/µl reprezintă 70 de cazuri la 1 000 persoane/an, comparativ cu 3,2 cazuri la cei cu CD4 ≥ 200 celule/µl. Pacienţii cu infecţia HIV/SIDA, depistaţi tardiv la un nivel scăzut al CD4 prezintă dificultăţi în tratament din diferite motive, din punctul de vedere al riscului efectelor toxice ale TARV (anemie toxică, hepatotoxicitate, pancreatită, neuropatii, afecţiuni renale şi cardio-vasculare), iar cel mai frecvent se atestă eşec terapeutic şi recuperare imunologică foarte lentă. În acest context urmează a monitoriza în continuare pacienţii aflaţi în tratament antiretroviral în vederea stabilirii eficacităţii TARV administrat pacienţilor cu infecţia HIV/SIDA cu diferit nivel al T-limfocitelor CD4. Concluzii 1. La bolnavii cu infecţie HIV/SIDA la depistare cele mai frecvente manifestări clinice depistate au fost candidoza orofaringiană la 45% pacienţi, tuberculoza pulmonară – 37,5%, Herpes Zoster – 7,5%, encefalopatia HIV – 7,5%, sindromul de istovire HIV (Wasting sindrom) – 7,5%. 2. 70% din pacienţii cu infecţia HIV/SIDA sunt depistaţi tardiv, cu numărul T-limfocitelor CD4 < 350 celule/µl, cu sau fără boli definitorii SIDA, ceea ce sugerează necesitatea ameliorării strategiilor de testare HIV şi depistare a bolnavilor. 3. La iniţierea tratamentului antiretroviral, 30 (75%) din 40 de pacienţi investigaţi se aflau în stadiul SIDA (A3 – 3 (7,5%), B3 – 10 (25%), C2 – 3 (7,5%) şi C3 – 14 (35%). 4. Tratamentul antiretroviral (TARV) trebuie iniţiat tuturor pacienţilor care prezintă numărul T-limfocitelor CD4 < 350 celule/µl, cu sau fără stări SIDA definitorii. Pacienţii cu infecţia HIV avansată (CD4 < 200 celule/µl) necesită regimuri TARV corect selectate, luând în consideraţie toate efectele toxice posibile ale preparatelor antiretrovirale şi interacţiunile medicamentoase posibile.