Propofol sau midazolam pentru sedarea bolnavului vârstnic supus intervenţiilor urologice endoscopice?

Abstract

În activitatea practică s-a observat că uneori în timpul intervenţiilor chirurgicale urologice endoscopice efectuate sub anestezie subarahnoideană o parte din pacienţi prezintă anxietate şi o senzaţie neplăcută la unele momente de lucru cu coagulatorul şi cuţitul electric sau la efectuarea unor manevre de tensionare şi dilatare a cailor urinare, tracţie şi extragere a calculilor, ş.a. Asocierea medicaţiei sedative i.v. poate aduce un plus de calitate anesteziei loco-regionale prin efectul sedativ, amnezic şi anxiolitic. Material şi metodă Am efectuat un studiu comparativ, prospectiv şi randomizat la 84 pacienţi vârstnici (65-88 de ani) cu risc anestezic ASA IIIV pentru evaluarea eficienţei sedării cu propofol şi midazolam în timpul anesteziei subarahnoidiene cu xilocaină 2% izobară in cadrul intervenţiilor urologice endoscopice. Sedarea în timpul rahianesteziei s-a realizat cu midazolam la lotul 1 (42 pacienţi) şi cu propofol la lotul 2 (42 pacienţi). Studii anterioare au demonstrat că o rată de infuzie medie de 3,5-3,7 mg/kg/corp/oră pentru propofol şi 0,25-0.27 mg/kg/corp/ oră pentru midazolam, dau nivele similare de sedare la pacientul tânăr. Am redus dozele cu 25% având în vedere particularităţile vârstnicului şi le-am administrat astfel: la lotul 1 - midazolam 0,25-0,3 mg/kg/corp/oră primele 10 minute, apoi infuzie continuă pe injectomat cu 0,15-0,2 mg/kg/corp/oră; la lotul 2 - propofol 3-3,5 mg/kg/corp/oră în primele 10 minute, apoi infuzie continuă pe injectomat cu 2,0-2,5 mg/kg/corp/oră. Am pornit injectomatul imediat după efectuarea rahianesteziei. Evoluţia hemodinamicii s-a apreciat pe baza unui punctaj ca fiind foarte bună, bună sau nesatisfăcătoare. Anxietatea, ca stare de rău general fizic şi psihic, a fost apreciată în funcţie de 3 categorii de simptome: tulburări motorii, ale vigilenţei şi vegetative evaluate înainte de operaţie, în timpul operaţiei şi după trezirea din hipnoză. Nivelul sedării a fost evaluat folosind Scala lui Ramsay ca metodă de estimare obiectivă dintre cele mai cunoscute. Rezultate Timpul de instalare al hipnozei (nivelul IV de sedare pe scala de 6 trepte Ramsay), a fost mai tardiv la lotul cu midazolam dar fără diferenţe semnificative statistic (p>0.005). Timpul de recuperare al stării de conştiinţă confirmat de deschiderea ochilor şi obţinerea unui răspuns coerent referitor la vârstă, data şi locul naşterii, a fost semnificativ mai lung la lotul 1, sedat cu midazolam. Intraoperator, hemodinamica a fost stabilă (p>0.005). Scăderea tensiunii arteriale (TA) nu a depăşit cu 20% valoarea preanestezică, deşi a fost mai evidentă în cazul sedării cu midazolam. Discuţii şi concluzii În ambele loturi am constatat o uşoară scădere a tensiunii arteriale (TA) care nu a depăşit cu 20% valoarea preanestezică. De asemenea, rata cardiacă nu a scăzut cu mai mult de 5-7 bătăi/minut şi nu am constatat deprimarea respiraţiei. Singura diferenţă între cele două loturi a fost timpul diferit de recuperare a stării de conştiinţă. Timpul mediu de la întreruperea infuzării şi până când pacientul a deschis ochii şi respectiv şi-a spus data naşterii, a fost semnificativ mai scurt la pacienţii din lotul sedat cu propofol (3 şi 5 minute faţă de 9 şi 10 minute). Concluzie Cele două anestezice i.v., midazolamul în doză de 0,20-0,25mg/kg/corp/oră şi propofol în doză de 2,0-2,5 mg/kg/corp/oră administrate la pacienţii vârstnici cu rahianestezie cu 40-60 mg xilocaină 2% au dat nivele comparabile de sedare, au prezentat stabilitate cardiovasculară şi respiratorie, propofolul oferind o trezire mai plăcută, fără sedare reziduală şi o recuperare superioară a pacientului prin luciditatea prezentă după 3-5 minute de la întreruperea administrării. Anxietatea, senzaţia neplăcută la unele momente de lucru cu coagulatorul şi cuţitul electric sau la efectuarea unor manevre de dilatare a cailor urinare superioare, tracţie şi extragere a calculilor ş.a., greţurile şi vărsăturile au lipsit, iar delirul postoperator nu s-a manifestat la nici un bolnav.