Managementul nonoperator a traumatismelor lienale – abordare chirurgicală de pionerat a Clinicii Chirurgie „Nicolae Anestiadi” în Republica Moldova

Abstract

Introducere. În toate centrele mondiale de traumatisme tratamentul nonoperator (TNO) a leziunilor închise ale splinei reprezintă nu doar o direcţie inedită şi modernă, dar conduita obligatorie la pacienţii cu contuzii abdominale şi hemodinamică stabilă. Din 2012 acesta este şi dezideratul argumentat şi implementat în Clinica Chirurgie „Nicolae Anestiadi”, pentru prima data în Moldova. Scop. Împărtăşirea experienţei inedite şi unice acumulate societăţii chirurgicale autohtone. Material şi metode. Studiul prospectiv cuprinde două perioade: I).2007-2011 – implementarea şi demonstrarea oportunităţii TNO a LL(n=70), atât izolate(n=20), cât şi la politraumatizaţi(n=50), ISS>25 în peste 62%; II).2012-2016 – deziderat obligator al tacticii chirurgicale la traumatizaţii cu LL(n=98), hemodinamic stabili sau stabilizaţi, ISS>25 fiind în peste 60%. Rezultate. În I perioadă pe fonul unei selecţii riguroase rata succesului TNO în LL – 90%. S-au efectuat 9(12,9%) laparotomii: 2(2,9%) – eşec nespecific, leziune viscerală nediagnosticată şi 7(10%) splenectomii – eşec TNO. Mortalitate – 1,4%(n=1) politraumatizat cu MODS, cauza morţii, confirmată medico-legal, LL fiind gr.II AAST. Rata morbidităţii – 32,9%, specifice doar la splenectomizaţi – colecţie subfrenică(n=1). În perioada II: LL gr.III-V – 52(53,1%), gr.I-II – 46(46,9%); operaţii – 20(20,4%), splenectomii – 17(17,34%), organomenajante – 3(3,06%). Splenectomii pe fon de instabilitate hemodinamică – 7(7,14%), oportunitatea TNO exclusă. Eşec TNO – 13(14,28%), doar 10(76,92%) splenectomii, la 3(23,07%) politraumatizaţi LL nu hemoragia, splina fiind păstrată, astfel eşec al TNO dictat strict de LL – 10,98%(n=10). Mortalitate – 13,26%(n=13), cauze MODS pe fundalul şocului ireversibil la politraumatizaţi, în grupul celor cu eşec TNO – 2 decese (unul fără splenectomie), cauzele fiind TCC şi toracic extrem de grav. Concluzii. Managementul nonoperator al traumatismelor lienale este un component obligator important în conduita actuală a pacientului traumatizat, cu impact direct asupra ratelor de morbiditate şi supravieţuire, dar este efectiv doar în arsenalul tactic al personalului calificat şi instruit în aplicarea acestuia.

Introduction. Worldwide, the nonoperative management (NOM) of blunt splenic injuries represents not just a modern trend, but also a mandatory management of patients with abdominal blunt trauma and stable hemodynamics. Since 2012 it is a supported desideratum implemented in “Nicolae Anestiadi” Surgery Department, for the first time in Moldova. Purpose. Sharing the gained novel and unique experience to local surgical society. Material and methods. The prospective study covers two periods: I).2007-2011 – period of demonstration and implementation of NOM of splenic injuries (n = 70), both isolated(n = 20) and polytrauma(n = 50), ISS>25 in over 62%; II).2012-2016 – compulsory surgical tactics in traumatized patients with splenic injuries(n=98) and stable hemodynamics, ISS>25 in over 60%. Results. In I period the NOM success rate was 90%. 9(12,9%) laparotomies were performed: 2(2,9%) – nonspecific failure, undiagnosed visceral injury and 7(10%) splenectomies – NOM failure. Mortality rate – 1,4%(n=1) caused by MODS, confirmed on forensic examination, the splenic injury was II grade AAST. Morbidity rate – 32,9%, specific only for splenectomised patients – subphrenic collection(n=1). During II period: splenic injuries grade III-V – 52(53,1%), grade I-II – 46(46,9%); operations – 20(20,4%), splenectomies – 17(17,34%), hemostasis methods – 3(3,06%). Splenectomy performed in hemodynamically instable patients – 7(7,14%). Failure of NOM – 13(14,28%), only 10(76,92%) splenectomies, in 3(23,07%) polytraumatized patients the spleen didn’t bleed and it was preserved, so the NOM failure dictated by splenic injury was – 10,98%(n=10). Mortality rate – 13,26%(n=13), the cause was MODS due to irreversible shock in polytraumatized patients. In the group of patients with failure of NOM – 2 deaths (one without splenectomy), the causes were TBI and chest injury. Conclusions. Nonoperative treatment of splenic injuries is a compulsory component of current management of traumatized patient, with direct impact on morbidity and survival rates, but it is effective only in skilled and trained medical personnel.