Современные аспекты хирургического лечения кровотечений при портальной гипертензии у детей

Abstract

Портальная гипертензия (ПГ) - основная причина острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ у детей. У детей наиболее частой формой ПГ является внепеченочная портальная гипертензия. Отличительной особенностью этой формы ПГ является сохранность печеночных функций. Поэтому основная задача хирургического лечения портальной гипертензии – профилактика кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка. Материалы и методы. С 1989 по 2011 год в ДГКБ №13 им. Филатова наблюдали 522 ребенка с ПГ. Возраст 5,8+/-0,6 лет. Дети в возрасте до 3 лет составили 23%. У 501 (96%) пациента причиной ПГ являлся внепеченочный блок портального кровотока. Всего выполнено 530 операций у 512 детей – 512 первичных, 18 повторных. Повторные операции выполняли при неэффективности первой операции (сохранение угрозы кровотечения), выявленной при контрольном исследовании или в случае рецидива кровотечения. 139 (32%) детей поступило в клинику по экстренным показаниям в связи продолжающимся пищеводно-желудочным кровотечением. В этом случае выполняли комплекс консервативной терапии направленных на остановку кровотечения. 51 (10,3%) больной оперирован на высоте кровотечения по экстренным показаниям в связи с неэффективностью консервативной гемостатической терапии. Подавляющее большинство выполненных вмешательств – это операции портосистемного шунтирования: мезокавальный Н-шунт – 127, мезокавальный анастомоз бок-в-бок – 29, спленоренальный анастомоз бок-в-бок – 170, дистальный спленоренальный анастомоз – 110, другие операции – 22. Мы не выполняли паллиативных операций, не использовали склеротерапию как монотерапию острого кровотечения. С 2001 года мы стали выполнять операцию мезопортального шунтирования (МПШ), направленную не только на снижение давления в системе воротной вены, но и на восстановление физиологической портальной перфузии печени. Всего за этот период оперирован 225 ребенка с ВПГ, из них 72 пациентам выполнено МПШ (32%). В остальных случаях распространенный фиброз внутрипеченочных ветвей воротной вены не позволил восстановить кровоток по ветвям воротной вены. В этом случае выполняли операции портосистемного шунтирования.Результаты: Из 139 детей с ПГ поступивших в клинику с кровотечением из варикозных вен у 89(64%) процентов кровотечение было остановлено с помощью консервативной терапии. Среди 512 оперированных детей с ПГ рецидив кровотечения отмечался у 18 (3,5%) детей. Все дети оперированы повторно. В настоящий момент у этих пациентов риск кровотечения ликвидирован. Летальность - 6 детей (1,1%).Из 72 пациентов с МПШ успешный результат (ликвидация угрозы кровотечений) достигнут у 66 детей (91,7%). По данным точных методов исследования в этой группе детей доказано эффективное восстановление физиологической портальной перфузии печени. Выводы: современные возможности хирургического лечения позволяют добиться ликвидации угрозы кровотечений у 100% больных. Острое кровотечение должно быть купировано консервативными методами. Показаниями для оперативного вмешательства является неэффективность консервативной терапии – продолжающееся кровотечение. При этом внедрение новых технологий в хирургии ПГ (МПШ) позволяет восстановить нормальные анатомо-физиологические соотношения в бассейне воротной вены.