Caracteristica clinico-funcţională şi ecografică a parametrilor hemodinamicii centrale şi celei pulmonare la pacienţii cu astm bronşic

Abstract

Introducere Astmul bronșic (AB) este o maladie cronică dispusă progresării, care poate influenţa negativ diferite laturi ale vieţii, rămânând o „boală a civilizaţiei”. Cercetările epidemiologice contemporane constată o prevalenţa globală de 4-18%, cu creștere moderată, și o incidenţă sporită în ţările industrial dezvoltate, în special, din Europa și America de Nord [1, 7]. În Republica Moldova, conform datelor Centrului Naţional de Management și Sănătate Publică, răspândirea astmului bronșic la adulţi constituie 21,9 la 10 000 populaţie adultă. În multe ţări, răspândirea AB fiind în creștere, aceasta aduce prejudicii enorme legate nu numai de mijloacele financiare necesare tratamentului, dar și de pierderea capacităţii de muncă, care duce la reducerea calităţii vieţii, ca urmare a dereglărilor de sănătate cu consecinţe funcţionale [5, 6, 7]. Cercetarea stării funcţionale a aparatului cardiovascular la pacienţi cu AB prezintă un interes practic, pentru evitarea complicaţiilor și profilaxia apariţiei insuficienţei cardiace congestive. Scopul studiului: estimarea parametrilor hemodinamicii centrale și celei pulmonare la pacienţii cu astm bronșic cu diverse grade de severitate. Materiale și metode Au fost cercetaţi 164 de pacienţi cu astm bronșic (vârsta medie – 45,9±1,21 ani), cu diverse grade de severitate, dintre care 93 femei cu vârste de la 18 până la 57 ani (vârsta medie – 44,81±1,04 ani) și 71 bărbaţi cu vârsta de la 18 ani până la 62 (vârsta medie – 47,35±1,44 ani). În studiu pacienţii au fost incluși după următoarele criterii: vârsta – femei 18-57 ani, bărbaţi 18-62 ani; diagnosticul de AB și gradul gravităţii au fost evaluate în corespundere cu criteriile GINA; indicele Tiffeneau < 70%. Indicii calitativi și cantitativi ai ECG au fost analizaţi conform codului Minnesotа [1]. Starea funcţională a cordului și indicii hemodinamicii centrale au fost studiaţi prin metoda ecocardiografiei cu Doppler la aparatul Phillips HD11XE, în poziţia pacientului culcat pe partea stânga după metoda tradiţională Teiccholtz [2, 3, 4]. Au fost înregistraţi: diametrul telesistolic (DTS) al ventriculului stâng (VS), diametrul telediastolic (DTDvs), volumul telesistolic (VTS), volumul telediastolic (VTD), volumul de ejecţie (VE), debitul cardiac (DC), indexul de ejecţie (IndE), indexul cardiac (IndC), rezistenţa periferică vasculară totală (RPVT), fracţia de ejecţie (FE), viteza de scurtare a fibrelor circumferințeare ale miocardului VS (Vcf ), gradul reducerii dimensiunii anteroposterioare a VS în sistolă (%ΔS), grosimea peretelui posterior al VS (GPPvs), grosimea septului interventricular (GSIV), diametrul aortei (Dao), diametrul atriului stâng (Das). Pentru ventriculul drept (VD) au fost determinaţi: diametrul telediastolic (DTDvd), grosimea peretelui anterior (GPAvd), viteza maximală de ejecţie în tractul ascendent al arterei pulmonare (VEAPmax), presiunile sistolică, diastolică și medie în artera pulmonară (PAPs, PAPd și PAPm). Artera pulmonară (AP) a fost vizualizată din accesul parasternal stâng în secţiunea transversală la nivelul aortei. Volumul eșantion era situat în artera pulmonară, imediat distal de valva pulmonară sau în conul de ejecţie al VD, în apropierea valvei pulmonare (în felul acesta evidenţiindu-se eșantionarea de curgere turbulentă postvalvulară). Au fost estimate timpul de accelerare (TAFP) și de decelerare (TDFP) a fluxului pulmonar, timpul relaxării izovolumetrice a ventriculului drept (TRI), viteza medie și cea maximală a fluxului pulmonar, gradientul sistolic al presiunii între VD și AP. La determinarea indicilor cantitativi s-a utilizat formula modificată a lui Bernuli [3]: P = 4V2 , unde P – gradientul presiunii; V – viteza fluxului, m/sec. Presiunea sistolică în AP (PAPs) a fost calculată după formula dedusă din nomograma lui L. Burstin [3]: PAPs = TRI + FCC - 107,5, unde TRI – timpul relaxării izometrice a VD, m/ sec; FCC – frecvenţa contracţiilor cardiace, băt/min. Rezultate și discuţii Analiza modificărilor electrocardiogramei-standard (ECG) la 162 de pacienţi cu formele ușoară, moderată și gravă a evoluţiei astmului bronșic a relevat următoarele schimbări: 1. Aspect de P-pulmonar (DII, DIII, AVF) – 20 pacienţi (12,3%); 2. Axa QRS deviată la dreapta, în medie la +110 – 4 pacienți (2,5%); 3. Amplitudinea R/S în V6<1 – 1 pacient (0,6%); 4. Amplitudinea R/S în V1>1 – 2 pacienţi (1,2%); 5. Aspect SIQIII sau SISIISIII – 1 pacient (0,6%); 6. Bloc de ramură dreaptă incomplet sau complet – 27 pacienţi (16,7%); 7. Microvoltaj al complexelor QRS – 4 (2,5%); 8. Amplitudinea R>S și amplituda R>S în V1 cu micșorarea R/S spre stânga de la V1 (creșterea undei S spre stânga) – 76 pacienţi (47,5%); 9. Semne de hipertrofie ventriculară stângă – 33 (20,4%); 10. Semne de hipertrofie biventriculară – 32 pacienţi (19,5%). Cele mai răspândite modificări ale ECG (tabelul 1) au fost: prezenţa semnelor de hipertrofie ventriculară dreaptă (tip-S de hipertrofie dreaptă), amplitudinea R/S în V6 <1 și semne calitative de hipertrofie ventriculară stângă (la pacienţii cu hipertensiune arterială asociată). Cercetarea modificărilor electrocardiografice în funcție de gradul severităţii maladiei a arătat că răspândirea aspectului de P-pulmonar mai mult de două ori era mai mare la pacienţii cu forme grave de astm bronșic, în comparaţie cu formele ușoară sau moderată (25,9% vs. 9,1 și 10,1%, p <0,05). Tendinţe similare s-au observat și la analiza amplitudinii R>S și amplitudinii R>S în V1 cu micșorarea R/S spre stânga de la V1 (semne calitative de hipertrofie ventriculară dreaptă conform codului din Minnesota): practic jumătate din pacienţii fiecărui lot (44,5%, 50% și 46,2% respectiv) au avut semne de hipertrofie ventriculară dreaptă la ECG, ulterior nu s-a confirmat prin metoda ecocardiografică. Alte modificări ale electrocardiogramei-standard nu au atins pragul statistic semnificativ, au fost observate unele tendinţe mici. Rezultatele obținute ne permit se considerăm că la bolnavii cu forme ușoară sau moderată a astmului bronșic în diagnosticarea hipertrofiei ventriculare drepte ECG este puţin informativă sau practic este inutilă, cel mai frecvent au fost depistate semne de suprasolicitare atrială dreaptă, tip-S de hipertrofie dreaptă și bloc de ramură dreaptă incomplet sau complet. Analiza parametrilor hemodinamicii centrale și celei pulmonare (utilizând ecocardiografia cu Doppler) a demonstrat (tabelul 2): concomitent cu dimensiunile normale ale ventriculului stâng (46,97±0,36/37,22±0,40 mm) la pacienţii cu formele ușoară, moderată și gravă a evoluţiei astmului bronșic se observă tendinţa spre dilatarea atriului stâng (AS) (40,4±0,51 mm) și dimensiuni practic normale ale ventriculului drept (VD) (diametrul telediastolic a constituit 25,91±0,32 mm și varia între 17,5 și 33,0 mm). La 33 (20,4%) pacienţi din grupul cercetat diametrul AS depășea 40 mm, iar la 30 (18,4%) s-a determinat diametrul telediastolic a VD> 26 mm. Dilatarea ușoară a ventriculului drept s-a înregistrat în lotul pacienţilor cu forma gravă a astmului bronșic în comparaţie cu formele ușoară și moderată (27,06±0,67 mm vs. 25,49±0,34 mm și 25,85 ±0,62 mm respectiv, p <0,05). Paralel cu tendinţele menționate s-au observat parametri normali ai grosimii miocardului VD (4,92±0,07 mm cu variaţii între 4,0 și 8,0 mm), cu hipertrofie ușoară a miocardului VS (grosimea peretelui posterior a VS – 10,15±0,20 mm, grosimea septului intraventricular – 12,05±0,40 mm). Practic nu s-a observat o diferenţă în grosimea miocardului VD între pacienţi în funcție de severitatea astmului bronșic (4,75±0,10 mm, 5,0±0,12 mm și 5,12±0,18 mm respectiv, p <0,05). Dimensiunile arterei pulmonare în cele trei loturi de bază nu depășeau limitele normei, iar valorile medii au constituit 20,30±0,26 mm. Funcţia de contractilitate a miocardului VS era păstrată în toate trei loturi de pacienţi (FE – 65,47±0,55%, Vcf – 1,76±0,34 sec-1). Regurgitarea tricuspidă de gr. I s-a relevat la 16,5% din pacienţi, gr. II – 50,7%, gr. 2-3 – la 17,4%, gr. 1-2 – la 15,4% pacienţi. Datele medii ale presiunii sistolice în artera pulmonară în lotul cercetat depășeau valorile normale (36,24±0,86 mm Hg), variind pe larg între 30,0 și 60,0 mmHg. Presiunea medie în artera pulmonară și timpul accelerării fluxului pulmonar au fost egale cu, respectiv, 26,7±0,98 mmHg și 119,39±1,41 msec. Cele mai înalte valori ale presiunii sistolice în artera pulmonară au fost înregistrate la pacienţii cu forma severă a astmului bronșic (41,04±3,39 mmHg vs 33,71±1,00 mmHg și 36,71±1,09 mmHg respectiv, p <0,05), ce confirmă încă o dată ipoteza că momentul de bază în stabilirea și formarea devierilor în hemodinamica pulmonară este ridicarea stabilă a presiunii sistolice și celei medii în artera pulmonară. Concluzii Hipertrofia și/sau dilatarea ventriculului drept, care reprezintă esenţa termenului “cord pulmonar cronic”, sunt semne tardive și ireversibile de afectare a cordului și reprezintă apogeul dereglărilor precedente ale hemodinamicii pulmonare și intracardiace. Nici hipertrofia ventriculară dreaptă, nici dilatarea ventriculului drept nu constituie cauza apariţiei dereglărilor hemodinamicii centrale și celei pulmonare, dar alăturându-se, acestea complică devierile hemodinamice la etapele tardive ale astmului bronșic. Momentul de bază în stabilirea și formarea devierilor în hemodinamica pulmonară este ridicarea stabilă a presiunii sistolice și celei medii în artera pulmonară.