SCA-NSTE și NSTEMI – lupii în blană de oaie

Abstract

Sindroamele coronariene acute fără elevarea segmentului ST reprezintă o bună parte din spitalizările urgente în secțiile specializate. Fiind fiziopatologic înrudite cu STEMI la un moment dat căile acestor două entități se separă în ceea ce ține de abordarea lor în practica cotidiană. Și dacă sindroamele coronariene acute cu elevarea segmentului ST beneficiază de un management agresiv, descris foarte clar în ghidurile contemporane, atunci cei cu SCA-NSTE nimeresc într-o capcană de stratificare a riscurilor, soarta lor fiind dependentă de o mulțime de factori, care includ judecata clinică și aprecierea cost-eficienței intervențiilor urgente la pacienții respectivi, abordarea rareori fiind una suficient de obiectivă. Subestimarea riscurilor și temporizarea tratamentului intervențional, dar și prezența mai frecventă a comorbidităților la acești pacienți le conferă un pronostic pe termen scurt și lung deseori mai prost decât la cei cu STEMI. Mai mulți autori au încercat să compare evoluția post-eveniment acut la pacienți cu STEMI și NSTEMI, dar și să elucideze cauzele pronosticului mai puțin favorabil la pacienți cu SCA-NSTE, în special la cei cu NSTEMI. Încercările de a schimba situația creată sunt îndreptate către îmbunătățirea selecției pacienților ce ar beneficia de tratament mai agresiv, posibil echivalent cu cel de care beneficiază pacienții cu STEMI. La moment sunt cercetați mai multi biomarkeri care ar putea confirma diagnosticul precoce de SCA și oferi informație pronosti-că pentru acești pacienți, facilitând respectiv triajul persoanelor cu dureri toracice la scurt timp de la prezentare spre un management agresiv sau invaziv, dar și spre externare precoce în siguranță. Mai mulți biomarkeri au demonstrat rezultate promițătoare, care însă necesită mai multe studii bine structurate cu speranța de fi validate pentru practica de zi cu zi.

Acute coronary syndrome without ST segment elevation represent a good part of all hospital admission to specialized care units. Despite their close physio-pathological relationship with STE-ACS at some point their mana-gement usually takes a turn into a different direction. While STE-ACS have a quite well-established management algorithm, NSTE-ACS and NSTEMI management depends on risk stratification, clinical judgement and apprecia-tion of cost-efficiency of invasive treatment, all of which sometimes does not end up in a best possible way for the patient. Risk sub estimation often leads to delayed invasive treatment and that together with multiple comor-bidities makes the short-term and long-term prognosis much worse for these patients compared to those who were diagnosed with STEMI. Many authors have been looking for causes of these interrelationships. Many efforts have been made to enhance the risk stratification of these patients in order to be able to quickly select those who would benefit from early invasive treatment similar to ones that are diagnosed with STEMI. Many biomarkers have been investigated as early diagnostic tools and as prognostic indicators that would be useful in the triage of chest pain unit patients leading to early aggressive treatment of those with definite ACS and safe discharge of those who do not have the diagnosis. Most of these biomarkers have shown promising results but still larger well-structured studies are needed before any of these markers could be introduced into guidelines and therefore into our daily practice.

Острые коронарные синдромы без подъема сегмента ST представляют значимую часть госпитализаций в профильные отделения. Несмотря на тесную физиопатологическую связь с таковыми с подъемом сегмента ST, в какой-то момент общепринятые подходы к их лечению расходятся. Острые коронарные синдромы с подъемом сегмента ST предполагают агрессивную инвазивную тактику, четко описанную в любых современных рекомендациях, тогда как синдромы без подъема сегмента ST становятся заложниками стратификации рисков, и их судьба и исходы зависят от множества факторов, среди которых не последнюю роль игра-ют клиническое мышление и определение целесообразности срочного инвазивного лечения, что не всегда способствует объективному подходу к менеджменту данных пациентов. В свою очередь, недооценивание рисков, отложенное инвазивное лечение, наличие у данного типа пациентов многочисленной сопутствую-щей патологии ухудшает их краткосрочный и долгосрочный прогноз, особенно в сравнении с пациентами, которым был выставлен диагноз STEMI. Все больше авторов задается вопросом, в чем кроются причины таких исходов у этих категорий пациентов. Попытки изменить создавшуюся ситуацию направлены на улучшение селекции пациентов, которые нуждаются в более агрессивном лечении, возможно, наравне с теми, кто поступил со STEMI. С целью улучшения стратификации рисков проводятся исследования различных биомаркеров, которые помогли бы в ранней диагностике острых коронарных синдромов, а также имели бы прогностическую ценность, способствуя таким образом лучшему триажу и агрессивному лечению либо ранней выписке пациентов с торакалгиями, у которых острый коронарный синдром был исключен. Все больше таких биомаркеров продемонстрировали многообещающие результаты в достижении вышеперечисленных целей, однако все еще нуждаются в более обширных и хорошо структурированных исследованиях до того момента, как они смогут быть внесены в соответствующие рекомендации.