Diagnosticul și tratamentul pancreatitei acute biliare în era chirurgiei minim invazive

Abstract

Objectives. Existing studies show that acute biliary pancreatitis accounts for 35-60% of all cases of acute pancreatitis. Current concepts of diagnosis and treatment set out in the literature, are diverse and, in some cases, even contradictory. The aim of the study was to analyze the experience of diagnosis and treatment of patients with acute biliary pancreatitis and associated cholestatic jaundice.Material and methods. This material represents a prospective clinical study, which included patients treated in the Municipal Clinical Hospital „Saint Archangel Michael", in the period of 2006-2017 years. The results presented include the diagnostic and curative evaluation of 63 cases of acute biliary pancreatitis associated with cholestatic colemia, selected from a total of 191 patients with mechanical jaundice syndrome, present in benign complications of gallstones. Results and discussions. The analysis showed the prevalence of females – 76.1%. Compared to other complications, acute biliary pancreatitis occurs earlier in gallstones, in 6.4% without a known lithiasis history. The clinical diagnosis presented the features of acute pancreatitis combined with data on cholestatic colemia and variable cholangitis. Instrumental investigations reported: dilated choledochus with diameter >0.8cm in all patients, size of the cephalopancreas >3.5cm, choledocholithiasis (33 cases), absence of choledocholithiasis (30), papillitis with stenosis (16), papillitis without stenosis (15) and parapapillary diverticulum (2). Laboratory data revealed elevated pancreatic enzymes in association with cholestasis and variable hepatic cytolysis. The sequential treatment was used, with the primary solution of pancreatic symptoms and jaundice syndrome, with subsequent cholecystectomy, which was performed in terms adapted to each case. Endoscopic papillotomy was in 4 cases of total absence of biliary flow. In the presence of biliary flow, a complex drug treatment was instituted for 4-5 days, which in 32.1% was estimated with an obvious decrease in pancreatic symptoms and restoration of biliary flow. In these patients, laparoscopic cholecystectomy was performed within 6-7 days of hospitalization. Another 44 patients required biliary decompression with or without litextractions – 42 endoscopic papillotomy, of which 16 „blind” endoscopic papillotomy and 2 suprapapillary duodenotomies in parapapillary diverticulum. In residual choledocholithiasis (n=4) the endoscopic papillotomy was a definitive solution. Out of 39 patients who needed cholecystectomy, in 5 cases of lack of stones in the choledochus, surgery was performed over 24-48 hours after endoscopic papillotomy, and 19 patients underwent cholecystectomy more than 3-4 days after decompression. In 16 cases of maintaining the increased alanine aminotransferase values, cholecystectomy was performed after reduction them in values, over 18-26 days after decompression in repeated hospitalization. Conclusions. Early hospitalization, etiological diagnosis and reasoned treatment in acute biliary pancreatitis have a major influence in avoiding severe forms of pancreatitis and complications. Diagnosis in the early stages of acute biliary pancreatitis is preferably in the next sequence: ultrasonography, fibroesophagogastroduodenoscopy, Magnetic resonance imaging cholangiography. Computer Tomography at this stage presents information clearly inferior to Magnetic resonance imaging cholangiography. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography has limited indications in this diagnostic stage, being very useful in the curative-interventional stage. Conservative treatment is the basic pillar in the initial management of acute biliary pancreatitis with preserved biliary flow. Absent biliary flow is an absolute indication for biliary decompression, prior to conservative treatment. An opportunity to restore bile flow in small stones and oddian stenoses is „blind” endoscopic papillotomy, in which there is less chance of recurrent pancreatitis. Cholecystectomy has certain indications, not delayed in avoiding the recurrence of acute biliary pancreatitis, but for the selection of time special conditions are necessary: total restoration of internal bile flow and complete regression of both pancreatic and hepatic signs of inflammation.

Obiective. Studiile existente relevă că pancreatita acută biliară reprezintă 35-60% din totalitatea cazurilor de pancreatită acută. Concepțiile actuale de diagnostic și tratament expuse în literatură sunt diverse și, în unele cazuri, chiar contradictorii. Scopul studiului a fost de a analiza experienţa în diagnosticul și tratamentul pancreatitei acute biliare asociată cu icter colestatic.Material și metode. Materialul reprezintă un studiu clinic prospectiv, ce a cuprins pacienți tratați în IMSP Spitalul Clinic Municipal „Sfântul Arhanghel Mihail”, în perioada anilor 2006-2017. Rezultatele expuse includ evaluarea diagnostică și curativă a unui lot de 63 cazuri de pancreatită acută biliară asociată cu colemie colestatică, selectate din numărul total de 191 pacienți cu sindrom de icter mecanic, prezent în complicațiile benigne ale litiazei biliare.Rezultate și discuții. Analiza a prezentat prevalența sexului feminin – 76.1%. Comparativ cu alte complicații, pancreatita acută biliară apare mai precoce în litiaza biliară, iar în 6.4% – fără un anamnestic litiazic cunoscut. Diagnosticul clinic a prezentat un tablou de pancreatită acută combinată cu colemie colestatică și colangită variabilă. Investigațiile instrumentale au relatat: coledocul cu diametrul >0.8cm la toți pacienții, dimensiunile cefalopancreasului >3.5cm, coledocolitiaza (33 cazuri), absența calculilor în coledoc (30), papilodită stenozantă (16), papilită fără stenoză (15) și diverticul parapapilar (2). Diagnosticul de laborator a evidențiat elevarea enzimelor pancreatice în asociere cu colestază și citoliză hepatică variabilă. S-a practicat tratamentul secvențional cu soluționarea primară a simptomatologiei pancreatice și sindromului icteric, cu colecistectomizare ulterioară, care a fost efectuată în termeni adaptați fiecărui caz. Papilosfincterotomia endoscopică imediată a fost practicată în 4 cazuri de absență totală a fluxului biliar în duoden. În cazul prezenței fluxului biliar a fost instituit un tratament medicamentos complex pentru 4-5 zile, care în 32.1% s-a estimat cu o diminuare evidentă a simptomatologiei pancreatice și restabilirea fluxului biliar. La acești pacienți, colecistectomia laparoscopică a fost efectuată în termeni de 6-7 zile de la spitalizare. Alți 44 bolnavi au necesitat decompresie biliară cu sau fără litextracție (n=42), dintre care 16 papilosfincterotomii endoscopice „oarbe” și 2 duodenotomii suprapapilare în diverticulul parapapilar. În coledocolitiaza reziduală (4), papilosfincterotomia endoscopică a reprezentat rezolvarea definitivă. Din 39 pacienți ce au necesitat colecistectomizare, în 5 cazuri de lipsă a calculilor în coledoc s-a intervenit peste 24-48 ore după Papilosfincterotomia endoscopică, 19 bolnavi suportând colecistectomie peste 3-4 zile după decompresie. În 16 cazuri de menținere a valorilor alaninaminotransferazei majorate, colecistectomia s-a practicat la diminuarea acestora, peste 18-26 zile de la decompresie, în perioada spitalizării repetate. Concluzii. Spitalizarea precoce, diagnosticul etiologic și un tratament argumentat în pancreatita acută biliară are o influență majoră în evitatea formelor severe de pancreatită și a complicațiilor acesteia. Diagnosticul în faza de debut a pancreatitei acute biliare este de preferință în următoarea consecutivitate: ultrasonografie complexă, fibroesofagogastroduodenoscopie, Rezonanță Magnetică Nucleară în regim Colangiografic. Tomografia Computerizată la această etapă prezintă informații net inferioare Rezonanței Magnetice Nucleare în regim Colangiografic. Colangiopancreatografia endoscopică are indicații limitate în etapa diagnostică a pancreatitei acute biliare, fiind de mare utilitate în etapa curativ-intervențională. Tratamentul conservativ constituie pilonul de bază în managementul inițial în cazul pancreatitei acute biliare cu flux biliar păstrat. Fluxul biliar absent este o indicație absolută pentru decompresie biliară, premergătoare tratamentului conservativ. O oportunitate de restabilire a fluxului biliar, în cazul calculilor mici și stenozelor oddiene, este papilosfincterotomia endoscopică „oarbă”, în cadrul căreia sunt mai puține șanse pentru o pancreatită acută biliară recurentă. Colecistectomia are indicaţii certe, neîntârziate în evitarea recurenței pancreatitei acute biliare, însă pentru selectarea momentului sunt necesare condiții speciale: restabilirea totală a fluxului biliar intern și regresarea completă a semnelor de inflamație pancreatică și hepatică.