Conduita de diagnostic și tratament în ischemia acută non-traumatică a extremităților: Teză de doctor în științe medicale: 321.13 – Chirurgie

Abstract

Structura tezei. Teza este expusă pe 167 pagini de text de bază: introducere, 5 capitole, concluzii generale și recomandări practice, 25 figuri și 21 tabele. Bibliografia include 218 surse. Rezultatele principale ale studiului au fost publicate în 22 lucrări științifice. Cuvinte-cheie: ischemia acuta a extremităților, diagnostic clinic, diagnostic imagistic, tratament chirurgical. Scopul lucrării. Determinarea posibilităților de perfecționare a conduitei de diagnostic și tratament în ischemia acută a extremităților, în baza identificării factorilor peri-operatori cu impact negativ asupra rezultatelor intervențiilor urgente de revascularizare. Obiectivele cercetării. Studierea caracteristicilor demografice, clinice și paraclinice actuale ale cohortei de pacienți cu ischemie acută a extremităților, supuși intervențiilor de revascularizare. Evaluarea conduitei preoperatorii și aprecierea valorii diferitor metode de diagnostic ale ischemiei acute a extremităților. Elaborarea metodei de prognozare a rezultatului precoce a intervențiilor de revascularizare, bazate pe criterii disponibile pentru analiză la etapa preoperatorie. Analiza rezultatelor precoce și la distanță după intervenții urgente de revascularizare și identificarea factorilor

asociați cu risc de amputație și/sau decesul bolnavului. Determinarea particularităților clinico- evolutive și a rezultatelor tratamentului chirurgical ale ischemiei acute cu afectarea membrului

superiorși cazurilor asociate cu infecția SARS-CoV-2. Noutatea și originalitatea științifică. Pentru prima dată în Republica Moldova a fost realizat un studiu științific prospectiv de cohortă la pacienții cu ischemie acută a extremităților și a permis

evaluarea complexă a caracteristicelor clinico-demografice, particularităților conduitei diagnostico- curative și a rezultatelor tratamentului. În premieră, a fost propusă utilizarea termometriei infraroșii

non-contact pentru examinarea pre- și postoperatorie a pacienților cu ischemie acuta a extremităților. S-a demonstrat că gradul de fragilitate a pacientului și severitatea ischemiei, evaluată cu ajutorul scorului „MoST-Do” elaborat în cadrul studiului, reprezintă factorii veridici de risc asociați cu rezultatul nefavorabil al intervențiilor de revascularizare. S-a efectuat validarea externă prospectivă a valorii semnului ecografic Baligh care a demonstrat performanța diagnostică acceptabilă a acestuia în stabilirea cauzei ocluziei arteriale. Semnificația teoretică și valoarea aplicativă a lucrării. Identificarea factorilor de risc preoperatori, asociați cu eșecul intervenției de revascularizare la bolnavii cu ischemie acuta a extremităților, a permis prognozarea rezultatului operației și selectarea științific argumentată a tacticii curative. În baza rezultatelor cercetării a fost demonstrată necesitatea și utilitatea includerii examenului prin termometrie infraroșie non-contact în conduita diagnostică, aplicată pacienților cu ischemie acută a extremităților. Datele studiului au identificat o serie de posibilități pentru ameliorarea rezultatelor tratamentului ischemiei acute a extremităților: educația pacienților din grupe de risc; utilizarea rațională și monitorizarea eficacității tratamentului antitrombotic; prognozarea, diagnosticarea precoce și tratamentul adecvat al sindromului de compartiment și sindromului ischemie – reperfuzie. Implementarea rezultatelor științifice. Rezultatele obținute au fost implementate în activitatea secțiilor de chirurgie a Institutului de Medicină Urgentă, Chișinău. S-au obținut 7 acte de implementare a inovațiilor.

Structure of the thesis. The thesis includes 167 pages of the main text: introduction, five chapters, general conclusions and practical recommendations, 25 figures and 21 tables. The bibliography includes 218 references. The principal results of the study were published in 22 scientific papers. Key words: acute limb ischemia, clinical diagnosis, imaging, surgical treatment. The aim of study. Determination of the possibilities for improving the diagnosis and treatment of patients with acute limb ischemia, based on the identification of perioperative factors that have a negative impact on the results of urgent revascularization interventions. Objectives of the study. Study of the demographic, clinical and paraclinical characteristics of the contemporary cohort of patients with acute limb ischemia undergoing revascularization interventions. Evaluation of preoperative management and assessment of the value of different diagnostic methods of acute limb ischemia. Development of the method for predicting the early outcome of revascularization interventions, based on available criteria for analysis at the preoperative stage. Analysis of early and long-term results after urgent revascularization interventions and identification of factors associated with amputation risk and/or patient death. Determining the particularities of clinical evolution and surgical treatment results in acute upper limb ischemia and in cases associated with SARS-CoV-2 infection. Scientific originality and novelty. For the first time in the Republic of Moldova, a prospective scientific cohort study was carried out in patients with acute limb ischemia and allowed the complex evaluation of the clinical and demographic characteristics, the peculiarities of the diagnostic-curative approach and the results of the treatment. For the first time, the use of non-contact infrared thermometry was proposed for the pre- and postoperative examination of patients with acute limb ischemia. It has been shown that the degree of patient frailty and the severity of ischemia, evaluated with the help of the "MoST-Do" score developed in the study, represent the true risk factors associated with the unfavorable outcome of revascularization interventions. Prospective external validation of the value of the Baligh ultrasound sign was performed and demonstrated its acceptable diagnostic performance in determining the cause of arterial occlusion. Theoretical significance and applicative value. The identification of preoperative risk factors, associated with the failure of the revascularization intervention in patients with acute limb ischemia, allowed the prediction of the outcome of the operation and the scientifically reasoned selection of the curative tactics. Based on the research results, was demonstrated the necessity and usefulness of including non-contact infrared thermometry examination in the diagnostic procedure, applied to patients with acute limb ischemia. The study data identified a number of possibilities for improving the outcomes of treatment of acute limb ischemia: education of patients in risk group; rational use and monitoring the effectiveness of antithrombotic treatment; prognosis, early diagnosis and appropriate treatment of compartment syndrome and ischemia-reperfusion syndrome. Implementation of scientific results. The results of study were implemented in the clinical activity of the departments of surgery at Institute of Emergency Medicine from Republic of Moldova. Seven acts of implementation of the results were registered.

Структура диссертации. Работа изложена на 167 листах и включает: введение, 5 глав, выводы и практические рекомендации, 25 иллюстраций и 21 таблицу. Библиография насчитывает 218 источников. По теме диссертации опубликовано 22 научные работы. Ключевые слова: острая ишемия конечностей, клинический диагноз, инструментальная диагностика, хирургическое лечение. Цель работы. Определение возможностей усовершенствования подхода к диагностике и лечению острой ишемии конечностей на основании выявления пери-операционных факторов, оказывающих негативное влияние на исход срочных реваскуляризирующих вмешательств. Задачи исследования. Изучение демографических, клинических и параклинических характеристик современной группы больных, реваскуляризированных по поводу острой ишемии конечностей. Оценка предоперационного ведения больных и определение роли различных методов диагностики при острой ишемии. Разработка метода прогнозирования исхода реваскуляризации, основанного на данных предоперационного обследования. Анализ ранних и отдалённых результатов срочных сосудистых вмешательств с идентификацией факторов, влияющих на риск ампутации и/или смертельного исхода. Определение особенностей клинического течения и результатов хирургического лечения частных форм острой ишемии – с поражением верхней конечности, а также случаев, связанных с инфекцией SARS-CoV-2. Научная новизна. Впервые в Республике Молдова было проведено проспективное научное исследование по проблеме острой ишемии конечностей, позволившее комплексно оценить

клинико-демографические характеристики пациентов, особенности применяемых лечебно- диагностических подходов и их результаты. Предложен новый подход с использованием

инфракрасной термометрии для пред- и послеоперационного обследования больных с острой ишемией. Доказано, что степень «хрупкости» пациентов и тяжесть ишемии, оцененная при помощи разработанного в исследовании счёта „MoST-Do”, являются достоверными факторами риска неблагоприятного исхода реваскуляризации. Проведена проспективная валидация диагностической роли ультразвукового признака Балиг и доказана возможность его использования для установления причины острой артериальной окклюзии. Теоретическая и практическая значимость. Выявление факторов риска неудачи реваскуляризации при острой ишемии конечностей позволяет прогнозировать исход вмешательства на предоперационном этапе и научно аргументировать выбор лечебной тактики. Результаты исследования доказали необходимость и рациональность включения инфракрасной термометрии конечности в диагностический подход при острой ишемии. Полученные данные определили ряд возможностей для улучшения результатов лечения острой ишемии конечностей: информирование больных группы риска; рациональное применение и мониторинг эффективности антитромботической терапии; прогнозирование,

ранняя диагностика и своевременное лечение компартмент-синдрома и синдрома «ишемия- реперфузия».

Внедрение результатов исследования. Зарегистрировано 7 актов о внедрении полученных научных результатов в практическую деятельность отделений хирургии Института Срочной Медицины Республики Молдова.