Când ECG-ul dezvăluie genetica: repolarizare ventriculară prelungită secundară mutației SCN5a la copil

Abstract

Introducere. Sindromul QT lung congenital (LQTS) reprezintă o canalopatie cardiacă ereditară caracterizată prin prelungirea intervalului QT pe electrocardiogramă (ECG) și risc crescut de aritmii ventriculare maligne, inclusiv torsada târfurilor și moarte subită cardiacă. Prevalența este estimată la aproximativ 1:2000 nașteri vii, iar subtipurile LQT1–LQT3 reprezintă peste 90% din cazuri. LQT3 este determinat de mutații cu câștig de funcție în SCN5A, care codifică canalul de sodiu Naᵥ1.5. Aceste mutații produc defect de inactivare și generează un curent tardiv persistent de sodiu (Iₙₐ-late), responsabil de prelungirea potențialului de acțiune și a intervalului QT. Particular, evenimentele aritmice apar predominant în repaus sau somn, când tonusul adrenergic este scăzut. Materiale și metode. Se prezintă cazul unei paciente de sex feminin, în vârstă de 5 ani, asimptomatice, evaluată într-un context de consult pre-terapeutic înaintea administrării unui antibiotic macrolidic pentru infecție urinară. Evaluarea clinică a inclus anamneză detaliată, examen fizic, electrocardiogramă standard în 12 derivații, monitorizare Holter ECG 24 ore, ecocardiografie transtoracică și testare genetică pentru canalopatii cardiace. A fost efectuat screening familial prin ECG și Holter la ambii părinți și la un frate mai mic. Rezultate. Examenul clinic a evidențiat tahicardie sinusală persistentă și obezitate severă, cu indice de masă corporală peste percentila 99 pentru vârstă. ECG-ul standard a evidențiat tahicardie sinusală și prelungire marcată a intervalului QT, fără alternanță a undei T și fără episoade de tahicardie sau fibrilație ventriculară. Monitorizarea Holter ECG a evidențiat un QTc mediu de aproximativ 530 ms, cu prelungire persistentă independent de variațiile frecvenței cardiace, fără aritmii ventriculare maligne sau evenimente simptomatice. Ecocardiografia transtoracică a prezentat un cord cu structură normală, funcție biventriculară păstrată și absența cardiopatiilor congenitale. Testarea genetică a identificat o variantă heterozigotă patogenă SCN5A c.3995C>T (p.Pro1332Leu), confirmând diagnosticul de sindrom QT lung tip 3. Screeningul familial a evidențiat ECG și Holter normale la ambii părinți, iar fratele de 2 ani a fost negativ pentru varianta genetică familială. S-a inițiat tratament cu beta-blocant neselectiv (propranolol), cu titrarea dozei în funcție de vârstă, greutate, frecvența cardiacă, tensiunea arterială și toleranța clinică, conform recomandărilor pentru populația pediatrică. Concluzii. Mutația p.Pro1332Leu afectează inactivarea rapidă a canalului Naᵥ1.5, determinând apariția unui curent tardiv persistent de sodiu (Iₙₐ-late). Acesta prelungește faza de platou a potențialului de acțiune, întârzie repolarizarea ventriculară și duce la prelungirea intervalului QT pe ECG. Consecința este creșterea susceptibilității la postdepolarizări precoce, mai ales în condiții de bradicardie, cu risc de torsada vârfurilor, fibrilație ventriculară și moarte subită cardiacă. Dispersia transmurală a repolarizării contribuie suplimentar la substratul aritmogen. Managementul LQT3 este orientat de mecanismul molecular. Beta-blocantele rămân terapia de primă linie în sindromul QT lung, însă eficacitatea lor poate fi mai redusă în LQT3, deoarece evenimentele aritmice apar frecvent în repaus. Mexiletina, prin blocarea curentului tardiv de sodiu, poate reduce durata QTc. Sunt esențiale evitarea medicamentelor care prelungesc QT, corectarea dezechilibrelor electrolitice și monitorizarea riscului în funcție de QTc, episoade sincopale și istoricul familial. Implantarea unui defibrilator cardioverter este indicată în prevenție secundară după stop cardiac resuscitat sau tahicardie ventriculară susținută și poate fi luată în considerare la pacienții cu risc major, inclusiv QTc persistent >500 ms.

Introduction. Congenital Long QT Syndrome (LQTS) is an inherited cardiac channelopathy characterized by prolongation of the QT interval on the electrocardiogram (ECG) and an increased risk of malignant ventricular arrhythmias, including torsades de pointes and sudden cardiac death. Its prevalence is estimated at approximately 1 in 2,000 live births, with LQT1–LQT3 subtypes accounting for more than 90% of cases. LQT3 is caused by gain-of-function mutations in the SCN5A gene, which encodes the Naᵥ1.5 sodium channel. These mutations impair channel inactivation and generate a persistent late sodium current (Iₙₐ-late), responsible for prolongation of the action potential duration and QT interval. Notably, arrhythmic events occur predominantly at rest or during sleep, when adrenergic tone is low. Materials and Methods. We present the case of a 5-year-old asymptomatic female patient evaluated during a pre-treatment assessment before administration of a macrolide antibiotic for a urinary tract infection. Clinical evaluation included detailed medical history, physical examination, standard 12-lead electrocardiography, 24-hour Holter ECG monitoring, transthoracic echocardiography, and genetic testing for cardiac channelopathies. Family screening was performed using ECG and Holter monitoring in both parents and younger siblings. Results. Clinical examination revealed persistent sinus tachycardia and severe obesity, with a body mass index above the 99th percentile for age. Standard ECG demonstrated sinus tachycardia and marked QT interval prolongation, without T-wave alternans and without episodes of ventricular tachycardia or ventricular fibrillation. Holter ECG monitoring showed a mean corrected QT interval (QTc) of approximately 530 ms, with persistent prolongation independent of heart rate variations, and no malignant ventricular arrhythmias or symptomatic events. Transthoracic echocardiography revealed a structurally normal heart with preserved biventricular function and no evidence of congenital heart disease. Genetic testing identified a pathogenic heterozygous SCN5A c.3995C>T (p.Pro1332Leu) variant, confirming the diagnosis of Long QT Syndrome Type 3 (LQT3). Family screening demonstrated normal ECG and Holter findings in both parents, while the 2-year-old brother tested negative for the familial genetic variant. Treatment with a non-selective beta-blocker (propranolol) was initiated, with dose titration according to age, body weight, heart rate, blood pressure, and clinical tolerance, in accordance with pediatric recommendations. Conclusions. The p.Pro1332Leu mutation affects the rapid inactivation of the Naᵥ1.5 channel, leading to the development of a persistent late sodium current (Iₙₐ-late). This prolongs the plateau phase of the cardiac action potential, delays ventricular repolarization, and results in QT interval prolongation on the ECG. The consequence is increased susceptibility to early afterdepolarizations, particularly under bradycardic conditions, with a risk of torsades de pointes, ventricular fibrillation, and sudden cardiac death. Transmural dispersion of repolarization further contributes to the arrhythmogenic substrate. Management of LQT3 is guided by its molecular mechanism. Beta-blockers remain the first-line therapy for Long QT Syndrome; however, their efficacy may be lower in LQT3 because arrhythmic events frequently occur at rest. Mexiletine, through blockade of the late sodium current, may reduce QTc duration. Avoidance of QTprolonging medications, correction of electrolyte imbalances, and risk stratification based on QTc duration, syncopal episodes, and family history are essential. Implantation of an implantable cardioverter-defibrillator (ICD) is indicated for secondary prevention following resuscitated cardiac arrest or sustained ventricular tachycardia and may also be considered in high-risk patients, including those with persistent QTc >500 ms.