Aspecte de diagnostic şi tratament al megacoledocului idiopatic

Abstract

La o serie de pacienţi, în pofida la restabilirii fluxului biliar după PSTE, patologia biliară continuă, fiind manifestată prin colangită cronică recidivantă, icter mecanic tranzitoriu şi coledocolitiază primară. Reinstalarea suferinţei biliare este cauzată de refluxul conţinutului duodenal printr-o papilă cu sfincter oddian distrus papilotomic, pe fundalul unei duodenostaze marcate. În perioada anilor 1992-2008 în clinică au fost spitalizaţi şi trataţi 59 bolnavi cu megacoledoc idiopatic. Toţi pacienţii în anamneză au suportat colecistectomie şi operaţii repetate la căile biliare extrahepatice: PSTE, CDA. Algoritmul diagnostic a inclus: ultrasonografia, CPGRE, manometria duodenală, oddiană, coledociană, colangiografia prin RMN, biliscintigrafia şi investigaţia morfologică a coledocului. Investigaţiile imagistice au demonstrat prezenţa duodenostazei, a refluxului duodenocoledocian, o cale biliară principală de peste 2 cm în diametru şi calculi coledocieni primari, cu o papilă liber permeabilă. În toate cazurile au loc schimbări morfologice în peretele coledocian, care includ: distrofie musculară, proliferarea ţesutului conjunctiv, degenerescenţa fibrelor nervoasă. Până în anul 1998 tratamentul megacoeldocului idiopatic la 15 pacienţi consta în coledocojejunostomie pe ansa a la Roux sau coledocoduodenanastomoză. Această tehnică chirurgicală nu înlătura substratul etiopatogenic, menţinându-se refluxul duodenocoledocian, cu rezultate nesatisfăcătoare în majoritatea cazurilor. Aceste considerente ne-au impus să elaborăm şi să implementăm o nouă tehnică chirurgicală ce înlătură refluxul alimentar în arborele biliar extrahepatic prin secţionarea coledocului supraduodenal şi implantarea porţiunii proximale în ansa a la Roux, cu o lungime de cel puţin 80 cm, care am implementat-o la 43 pacienţi. Această metodă ne-a permis să avem rezultate bune în majoritatea cazurilor, o reintegrare socio-familială şi profesională deplină.

In a group of patients from 5% to 10%, although the biliary flow was reestablished after ERS, the biliary pathology persists manifested through the clinical picture of transitory mechanical jaundice, chronic cholangitis and primary choledocholytiasis. Reinstallation of the biliary pathology is caused by the development of duodenobiliary reflux, on the background of duodenostasis and insufficiency of papilla Vater. This research was carried out for a period of 17 years (1992-2008), including a number of 59 patients, who have been treated at the N. 2 Surgery Department. All the patients underwent colecistectomy and afterwards reinterventions on biliary tract including ERS, CDA with choledocholytotomy. The diagnostical algorithm included: biochemical tests, US, ERCP, duodenography, biliscintigraphy, manommetry, MRI and morphological investigation of the choledoch. The paraclinical investigations demonstrated the presence of duodenostasis and duodenal malrotation, duodenobiliary reflux, CBD over 2 cm with primary stones with a good permeability of the papilla of Oddi and with organic changes occurring on the choledochal wall, these including muscular dystrophy, degeneration of nervous fibers and installation of choledochal diffused fibrosis. The dilated CBD functionally atonic was named by us secondary megacholedoch. Until 1998 the surgical treatment in 15 patients included biliodigestiv anastomosis (CDA and choledochojejunoanastamosis). The results were unsatisfactory because in majority the clinical signs persisted, caused by the maintenance of the duodenobiliary reflux. This considerations allowed us to propose and implement a new operational technique which excludes the duodenobiliary reflux, consisting in supraduodenal excision of CBD with its implantation in Y loop a la Roux. This tactic of treatment allowed the recovery of the patients with socioprofessional reintegration in majority cases.