Managementul stenozelor căilor aeriene mari

Abstract

Managementul stenozelor traheale rămâne o provocare terapeutică, necesitând un abord multidisciplinar. Orice leziune simptomatica ce limitează activitatea curentă a unui pacient trebuie abordată chirurgical, cel mai eficient tratament fiind rezecția traheală cu anastomoză. Cauza principala a stenozelor benigne este lezarea traheală post-intubație. Tumorile primitive traheale sunt rare, iar abordul chirurgical este de elecție. În cancerul tiroidian cu invazie traheală se practică rezecția ”în bloc’’ cu anastomoză termino-terminală. Opțiunile de tratament non-chirurgical (dilatațiile repetate, tratamentul laser, stentarea prelungită) sunt indicate doar la pacienți atent selecționați și sunt folosite în principal doar pentru stabilizarea stenozei până la tratamentul chirurgical. Evaluarea preoperatorie a pacienților cu stenoză traheală include fibrobronhoscopia pentru a determina gradul de afectare a căilor aeriene si examenul CT toracic pentru decelarea metastazelor la distanță, în cazul neoplaziilor. Abordul chirurgical se face prin: cervicotomie simplă, cervicotomie cu sternotomie parțială superioară sau toracotomie. Pacienții sunt inițial intubați cu o sondă endotraheala de calibru mic, până când traheea este expusă în plagă și disecată circumferențial, cu păstrarea nervilor laringei recurenți. În timpul rezecției și anastomozei pacientul este ventilat prin plagă cu ajutorul unei sonde de intubație poziționată în traheea distală. În cazul unei leziuni la nivelul treimei medii sau inferioare a traheei, se folosește ventilatia în jet cu frecvență înalta. Este foarte important ca anastomoza să nu fie realizată în tensiune deoarece dehiscentele pot fi fatale. Manevrele de relaxare traheala precum disectia anterioara a traheei și flexia cervicală permit o rezecție de până la 8 cartilagii traheale (4 cm) fără complicații.

The management of tracheal stenosis remains a challenge, requiring a multidisciplinary team. Any lesion that produces symptoms that limit patient activity should be considered for surgery. The most effective treatment is the tracheal resection with reconstruction. The main cause of benign stenosis is postintubation tracheal injury. Primary tracheal tumors are rare, but surgery gives the best local control. In tracheal involvement by thyroid cancer we perform ‘en-bloc’ resection with primary end-to-end anastomosis. Non-operative treatments (dilation, laser treatment, prolonged stenting) are indicated in selected patients and are mainly used to stabilize the stenosis before surgery. Preoperative assessment included brobchoscopy and CT-scan to evaluate the extent of the airway involvement and distant metastases if present. We use as surgical approach: cervical collar incision, cervical incision with partial sternal split or thoracotomy. The patients are intubated initially with a small caliber endotracheal tube until the trachea is exposed and circumferentially dissected, sparing the inferior laryngeal nerves. During resection and anastomosis the patients are kept ventilated by means of a distal intubation tube. In cases with lesions of the middle and lower third of the trachea we use high frequency jet ventilation. It is very important to have a tension-free anastomosis as anastomotic leakage can be fatal in most cases. Releasing maneuvers such as anterior dissection of the trachea and cervical flexion allows a total length of eight tracheal cartilages (4 cm in length) to be resected with no complications.