Anestezia subarahnoideană cu xilocaină izobară în intervenţiile chirurgicale urologice endoscopice la pacientul vârstnic

Abstract

Introducere Creşterea populaţiei vârstnice este o caracteristică esenţială a epocii contemporane, fiind un fenomen comun tuturor ţărilor avansate. Ţinând cont de acest, fapt şi că proporţia de pacienţi chirurgicali vârstnici este în continuă creştere, medicului anesteziolog îi revine un rol unic şi deosebit, atât la evaluarea preoperatorie, cât şi la managementul intra şi postoperator al acestor pacienţilor. Anestezia subarahnoidiană este considerată anestezia de elecţie la pacientul vârstnic pentru chirurgia urologică atât clasică cât şi endoscopică. Pe de altă parte însă, un efect secundar constant al anesteziei subarahnoidiene este hipotensiunea arterială (hTA), care la vârstnici se manifestă mult mai frecvent, mai intens şi mai dramatic decât la tineri. Incidenţa mare a bolii coronariene la vârstnici creşte riscul ischemiei miocardice consecutive hipotensiunii arteriale. Majoritatea surselor literare recomandă pentru anestezia subarahnoideană la pacienţii vârstnici în chirurgia urologică clasică un volum de 3,5-4 ml xilocaina 2% izobară (70-80mg, reieşind din doză medie de 1,0 mg/kgc), administrat la nivelul L3-L4 sau L2-L3. Aceasta însă uneori este însoţită de dereglări hemodinamice şi efecte toxice marcate. Unii autori afirma că pentru anestezia subarahnoideană în chirurgia pacientului vârstnic un volum de 2-3 ml xilocaina 2% izobară (40-60 mg, reieşind din 0,5 mg/kgc) administrat la nivelul L3-L4 sau L2-L3, este suficient pentru a realiza un bloc senzitiv de bună/foarte bună calitate şi adecvat pentru a evita hipotensiunile severe, prelungite, refractare la tratament. Scopul Pornind de la aceste date din literatură, scopul acestui studiu a fost acela de a vedea dacă doza de 2-3 ml (40-60 mg) xilocaină izobară: oferă o analgezie de calitate mulţumitoare; modifică comportamentul hemodinamic; modifică timpul de instalare a blocului senzitiv; modifică analgezia postoperatorie; influenţează frecvenţa apariţiei delirului postoperator al vârstnicului, la anestezia subarahnoidiană în cadrul chirurgiei urologice endoscopice. Material şi metodă Am efectuat un studiu comparativ, prospectiv şi randomizat la 361 pacienţi vârstnici (65-88 ani), cu risc anestezic ASA IIIV pentru rezecţie transuretrală a prostatei / vezicii urinare / uretrei (TUR-P, TUR-V, TUR-U). Toţi pacienţii au fost anesteziaţi în condiţi similare, anestezie subarahnoidiană cu ac de tip Quinche , 25G, abord median, la L3-L4 sau L2-L3 în poziţie şezândă. Volumul substanţei anestezice a fost diferit, rezultând două loturi: lotul 1 cu câte 3,5-4 ml/70-80mg (105 pacienţi) şi lotul II - respectiv 2-3ml/40-60mg xilocaină 2% soluţie izobară (256 pacienţi), Operaţiile au durat, în medie, 45 de minute cu variaţii între 30 şi 60 de minute. S-au estimat blocul senzitiv, comportamentul hemodinamic, şi s-a urmărit delirul postoperator al vârstnicului - un sindrom mental acut de etiologie multifactorială, întâlnit în chirurgia geriatrică. Rezultate şi discuţii Calitatea analgeziei a fost bună şi foarte bună fără diferenţe semnificative la cele două loturi. Se remarcă o diferenţă mare a comportamentului hemodinamic dintre cele două loturi. Dozele de xilocaină recomandate în literatură (70-80mg) sunt doze prea mari pentru toleranţa cardiovasculară a pacientului vârstnic, ele fiind uneori chiar periculoase. Scăderea dozelor anestezice are un efect benefic asupra comportamentului hemodinamic, dar calitatea şi durata blocului senzitiv pot diminua dacă reducerea dozelor se face sub o anumită limită. Ambele doze au realizat un bloc senzitiv eficient şi adecvat intervenţiilor urologice endoscopice. Comportamentul hemodinamic a fost însă semnificativ mai bun în cazul celui de-al doilea lot (2-3ml xilocaină 2%), amploarea simpaticolizei fiind mult mai diminuată. Delirul postoperator al vârstnicului nu s-a manifestat la nici unul din pacienţii în studiu. Concluzie Doza de 2-3ml (40-60mg) xilocaină izobară 2%, administrată din raportul 0,5mg/kgc subarahnoidean la nivelul L3-L4 sau L2- L3 la pacientul vârstnic pentru intervenţiile urologice endoscopice asigură o analgezie de bună şi foarte bună calitate, o stabilitate hemodinamică remarcabilă în comparaţie cu doza clasică şi absenţa delirului postoperator.