Diagnosticul precoce și tratamentul chirurgical prompt – cheia rezultatelor favorabile în Sindromul Boerhaave

Abstract

Introducere: Sindromul Boerhaave (ruptura spontană de esofag toracic) este o patologie greu de diagnosticat și cu mortalitate foarte mare în cazul lipsei tratamentului adecvat, care este chirurgical cât mai precoce. Material și metode: Prezentăm 3 pacienți bărbați, doi în vârstă de 42 ani, al treilea de 72 ani, care au fost internați pentru hematemeză, dureri violente epigastrice, retrosternale și toracice stângi, stare generală de rău, apărute după un efort de vărsătură pe fondul consumului de alcool, emfizem subcutanat cervical bilateral. Diagnosticul a fost suspicionat pe baza anamnezei, examenului clinic, colecției lichidiene pleurale stângi cu aspect tulbure maroniu (cu amilaze crescute) și mai ales radiologic, care a evidențiat pneumomediastin și nivel hidroaeric retrocardiac, confirmat de ingestia de substanță de contrast hidrosolubilă (la un caz). Toți pacienții prezentau deja semne clinice și paraclinice de sepsis, astfel încât la 14, 9, respectiv 16 ore de la momentul estimat al producerii efracției esofagiene, s-a instituit tratamentul chirurgical. Rezultate: Sub anestezie generala s-a efectuat toracotomie posterolaterală stângă cu rezecția coastei VII și prepararea unui lambou pediculat posterior de mușchi intercostal VII. S-a debridat excizional pio-pneumomediastinul și cavitatea pleurală stângă, toaletă abundentă, sutura esofagiană în dublu strat acoperită cu lamboul de mușchi intercostal, dublu drenaj pleural aspirativ, gastrostomie de decompresie și alimentație la primul caz, doar sondă nazo-gastrică – la ultimele două cazuri. Asocierea antibioticoterapiei masive, vasopresororilor și nutriției au contribuit la evoluția favorabilă (clinic și radiologic), cu închiderea gastrostomei peste trei săptămâni la primul pacient. Concluzii: Corelarea datelor anamnestice cu cele radiologice și un înalt grad de suspiciune sunt esențiale pentru stabilirea cât mai precoce a sindromului Boerhaave. În cazurile diagnosticate precoce (ideal sub 12 ore, acceptabil până la 24 ore de la momentul perforației) șansele tratamentului reparator reușit sunt maxime.

Background: Boerhaave syndrome (spontaneous rupture of thoracic esophagus) is a condition difficult for diagnosis with very high mortality in the absence of adequate treatment, which is surgically as early as possible. Methods and materials: We present three male patients, two aged 42 years, the third 72 years admitted for hematemesis, epigastric, retrosternal and left thoracic pain, general malaise appeared after a vomiting effort after alcohol consumption, bilateral subcutaneous cervical emphysema. The diagnosis was suspected on the basis of history, physical examination, left pleural cloudy brown collection (with increased amylase level) and especially radiological findings, which revealed pneumomediastinum and retro-cardiac air-fluid level, confirmed by the intake of water-soluble contrast (in one case). All patients already had clinical and laboratory signs of sepsis, so surgical treatment performed at 14, 9 and 16 hours from the estimated time of esophageal rupture. Results: Under general anesthesia, left posterolateral thoracotomy with the VII rib resection and the preparation of a posterior pedicle flap of intercostal muscle were performed. Large debridement of mediastinum and left pleural cavity, abundant lavage was done. Two-plane esophageal closure covered with intercostal muscle flap, double aspiration drainage, gastrostomy for decompression and nutrition in the first case, and only nasogastric tube – in the last two cases. Association of massive antibiotic therapy, vasopressors and nutrition contributed to the favorable (clinical and radiological) outcomes, with gastrostomy closing over three weeks in the first patient. Conclusion: The correlation of anamnestic and radiological data and a high degree of suspicion are essential for establishing the Boerhaave syndrome as early as possible. In cases diagnosed early (better under 12 hours, acceptable up to 24 hours after perforation), the chances of successful reparative treatment are maximal.