Actualităţi şi perspective privind diagnosticul imunodeficienţelor primare în Republica Moldova

Abstract

Introducere Maladiile imunodeficitare (MID) se află la originea creşterii continue a incidenţei şi a prevalenţei patologiei acute sau cronice a diferitor organe şi sisteme. Variabilitatea mare a defectelor imune, cu imunodeficienţe structurale şi/sau funcţionale acompaniate de mutaţii sau aberaţii cromozomiale, complică semnificativ diagnosticul şi selectarea terapiei adecvate. Prin complexitatea clinică, dificultăţile de diagnostic şi prevalenţa lor tot mai mare în rândul populaţiei (în majorare de la 1:10.000 la 8,5:10.000) maladiile imunodeficitare constituie o problemă de importanţă majoră pentru medicina publică. Totodată, situaţia ecologică nefavorabilă datorată utilizării intensive şi îndelungate a pesticidelor şi a altor substanţe chimice habituale, acutizarea problemelor sociomedicale, creşterea morbidităţii somatice s-ar putea implica drept factori regionali importanţi în geneza MID. În contextul situaţiei prezentate mai sus, în Republica Moldova a fost iniţiat un proiect ştiinţific finanţat de AŞM (2015–2018), care şi-a trasat drept obiectiv principal elucidarea particularităţilor epidemiologice, clinico-imunologice şi molecular-genetice ale maladiilor imunodeficitare din spaţiul ţării. Trebuie să constatăm că rapoartele statistice oficiale ale Centrului de Management în Sănătate nu conţin informaţii cu referire la maladiile şi stările imunodeficitare atât la copii, cât şi la populaţia de adulţi. Cercetările-pilot asupra fişelor de observaţie din unele instituţii medico-sanitare publice atestă absenţa datelor despre MID ca entitate nosologică independentă sau asociată unei boli de bază. Imunodeficienţele primare (IDP) se referă la maladiile rare (orfane), dar medicii de diferite specialităţi, în special cei care activează în instituţiile de asistenţă medicală primară, se pot confrunta cu acestea şi au nevoie de cunoştinţele necesare sub acest aspect, pentru a le repera. De altfel, anume vigilenţa scăzută a medicilor faţă de IDP conduce la invaliditatea nemotivată şi letalitatea pacienţilor cu stări imunodeficitare. Tot aici sunt de consemnat şi tergiversările admise în cursul stabilirii diagnosticului de IDP, ce pot fi depăşite numai atunci când există un nivel înalt de conştientizare a afecţiunilor primare de către medicii care pot contacta cu pacienţi cu imunodeficienţe primare. Absenţa datelor privind morbiditatea şi mortalitatea induse prin aceste forme nosologice denotă starea reală carenţială privind diagnosticul şi terapia MID la nivel naţional. Pornind de la premisa că recunoaşterea oportună şi, deci, diagnosticul timpuriu al IDP este un criteriu important pentru îngrijiri optime şi costuri justificate, ne-am proiectat un şir de sarcini de cercetare. Obiectivele studiului • Controlul clinico-imunologic al pacienţilor cu suspectare de maladie imunodeficitară primară, selectaţi în baza criteriilor elaborate de experţii OMS. • Aprecierea eficacităţii test-sistemului TREC/ KREC în diagnosticul timpuriu al maladiilor imunodeficitare primare. • Elaborarea unui protocol de diagnostic al IDP de tip umoral, acceptabil pentru instituţiile de asistenţă medicală primară din Republica Moldova. • Modelarea unui algoritm de diagnostic al IDP de tip umoral, cu sugestii de implementare a acestuia la nivel de CMF, AMT etc. Metode de cercetare În vederea realizării obiectivelor preconizate, am apelat la următoarele metode şi procedee: • Controlul clinico-anamnestic şi completarea cartelelor de investigare complexă a pacienţilor cu suspectare de IDP. • Testarea statusului imun al pacienţilor suspectaţi de IDP, cu aprecierea populaţiilor şi subpopulaţiilor limfocitare (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+) cu anticorpi monoclonali anti-CD, determinarea concentraţiei serice sangvine a imunoglobulinelor din clasele M, G, A, E totale. • Tipizarea molecular-genetică cu utilizarea extracţiei ADN, aprecierea cercurilor de excizie a receptorilor limfocitelor T şi B native în qPCR prin utilizarea test-sistemului TREC/KREC. Rezultate şi discuţii Una dintre etapele proiectului prevedea organizarea unor conferinţe ştiinţifico-practice pentru medicii de la centrele de familie, spitalele raionale, asociaţiile medico-teritoriale, întruniri care să prezinte aspectele epidemiologice, manifestările clinico-evolutive, principiile diagnosticului şi abordările terapice indicate diferitor forme nosologice de IDP. Au fost semnate contracte de colaborare cu 26 de instituţii de asistenţă primară, conform cărora medicii acestor instituţii se preocupau de selecţia pacienţilor cu suspectare de IDP, iar colaboratorii Laboratorului de alergologie şi imunologie clinică îşi asumau controlul clinico-imunologic şi genetic aprofundat al acestora, cu utilizarea metodelor tradiţionale şi performante la baza IMSP Institutul Mamei şi Copilului şi a USMF Nicolae Testemiţanu. Astfel, a fost realizat unul dintre principiile diagnosticului timpuriu al IDP – sporirea nivelului de cunoaştere şi de vigilenţă al medicilor asupra MID, cu utilizarea metodelor imunologice la nivel de instituţie. Actualmente, majoritatea absolută a CMF şi AMT sunt dotate cu analizatoare imunologice, care fac posibilă utilizarea metodei ELISA pentru testarea claselor şi a subclaselor de imunoglobuline (M, G, A, E totale) în serul sangvin al pacienţilor. Metoda nu este costisitoare, dar facilitează descifrarea caracterului imun al imunodeficienţelor primare în 50–70% de cazuri. În rezultatul examenului clinico-imunologic complex al 315 pacienţi suspectaţi de IDP, au fost elucidate 9 cazuri de maladii orfane, confirmate şi molecular-genetic: sindromul DiGeorge – 1 caz, sindromul Wiscott-Aldrich – 2, SCID (sindromul combinat de imunodeficienţă primară) – 2, maladia Bruton – 2, hipogamaglobulinemia selectivă IgA – 2 cazuri. Un aspect inedit pentru diagnosticul imunodeficienţelor primare a fost şi studiul de eficacitate a test-sistemului TREC/KREC în screeningul neonatal al acestei patologii la nou-născuţi, practicat în a 2 – a 3-a zi de viaţă [1, 7]. În acest scop se extrage ADN din petele de sânge aplicate pe cardurile Guthrie (utilizate şi pentru diagnosticul fenilcetonuriei), urmând cuantificarea cercurilor de excizie ale receptorilor limfocitelor T şi B native în reacţia de polimerizare în lanţ cantitativă (qPCR) şi utilizarea test-sistemului TREC/KREC (metodă implementată în Laboratorul de genetică umană de pe lângă IMSP Institutul Mamei şi Copilului). Screeningul neonatal al IDP face posibilă detectarea timpurie a formelor severe sau moderate de alterare a sistemului imun, iar eficacitatea protocolului de terapie a pacienţilor cu IDP de tip umoral este irevocabilă. Rezultatele mai multor programe de screening, realizate în ultimii ani cu ajutorul acestuia în diferite ţări, denotă sensibilitatea şi specificitatea lui înaltă, ceea ce argumentează necesitatea implementării acestuia în programul statal al IDP. În conformitate cu recomandările Societăţii Internaţionale pentru Imunodeficienţa Primară, precum şi din experienţa echipei de cercetare a Laboratorului de alergologie şi imunologie clinică, se pot puncta postulatele de principiu ale protocolului de diagnostic al IDP, cu indicaţia instituţiilor medicale la nivelul cărora acestea pot fi efectuate. La cercetările de screening se referă şi studiul clinico-anamnestic al pacienţilor. De importanţă majoră este anamneza familială compromisă de prezenţa maladiilor imunodeficitare la rudele consangvine, a maladiilor autoimune sau a tumorilor hematologice la câţiva membri ai familiei, istoricul personal de boli cronice recidivante de geneză infecţioasă sau infectoalergică, provocate de flora convenţional-patogenă. Dacă rudele pacientului suferă de IDP severe şi în familie au existat cazuri de deces la o vârstă fragedă după infecţii severe sau vaccinări, atunci este indicat diagnosticul prenatal. La nivelul instituţiei de asistenţă medicală primară, screeningul pacienţilor cu suspectare de IDP va urmări depistarea caracterelor clinice elaborate de experţii Societăţilor Europene şi Panamericane pentru IDP [1, 5, 8]. Tot la nivelul acestor instituţii se vor realiza şi cercetările de laborator clinic (hemoleucograma, analiza biochimică a sângelui, investigaţiile instrumentale etc.). Hemoleucograma, de regulă, se prezintă modificată (leucocitoză, neutrofilie sau neutropenie, trombocitopenie, eozinofilie etc.). Pe imunograma pacienţilor devin informative valorile absolute ale indicilor populaţiilor şi subpopulaţiilor limfocitare, coraportul acestora, concentraţia serică a claselor şi subclaselor de imunoglobuline. Analiza biochimică a sângelui atestă scăderea calciului în serul sangvin şi reflectă funcţia glandelor paratiroidiene, carenţă ce este şi o condiţie de dezvoltare a tetaniei. Cercetarea trigliceridelor pentru depistarea hiperlipidemiei devine sugestivă în prezenţa maladiilor de reglare a funcţiei imune (limfohistiocitoza hemofagocitară) familiale; determinarea feritinei este informativă pentru diagnosticul diferenţial cu sindromul hemofagocitar, iar aprecierea proteinelor reacţiilor inflamatorii este de valoare în procesele infecţioase. Investigaţiile instrumentale se efectuează după indicaţie, pentru determinarea diametrelor timusului (aplazia/hipoplazia timusului), vizualizarea ganglionilor limfatici crescuţi, depistarea pneumoniei sau a abcesului, excluderea formaţiunilor tumorale etc. Consultul specialiştilor se realizează după indicaţie şi în prezenţa modificărilor respective. Concluzii 1. Principiul esenţial în diagnosticul timpuriu al imunodeficienţelor primare este instruirea plenară a medicilor din instituţiile de asistenţă primară privind particularităţile clinico-anamnestice şi evolutive ale maladiilor imunodeficitare, care să favorizeze evidenţierea persoanelor suspectate de prezenţa patologiei respective. 2. În prezent, diagnosticul IDP de tip umoral a devenit posibil şi în cadrul instituţiilor de asistenţă medicală primară, aceste servicii fiind acum dotate cu tehnici de testare a claselor şi subclaselor de imunoglobuline serice sangvine prin metoda ELISA. 3. Implementarea screeningului neonatal cu utilizarea test-sistemului TREC/KREC în reacţia de polimerizare în lanţ cantitativă se impune ca fiind o metodă de perspectivă pentru diagnosticul timpuriu al IDP şi administrarea unei terapii optime.