Fistulele biliodigestive – dileme de diagnostic și tactică

Abstract

Introducere. Fistula bilio-digestivă (FBD) reprezintă o complicație rară (1,5%) a litiazei biliare, diagnosticul preoperator fiind frecvent cazuistică, nu de puține ori este o surpriză intraoperatorie. Scopul. Aprecierea ,,măștilor’’ clinice ale fistulelor bilio-digestive și analiza managementului chirurgical. Material și metode. Zece pacienți operați în perioada 2011 – mai 2016, vârsta medie 66,50±5,27ani, raportul B:F/3:2. S-a efectuat: USG(90%), Rx-abdominal(80%), FEGDS(40%), TC(40%), pasaj baritat(20%) și irigoscopie(20%). Rezultate. În 4 cazuri FBD a fost diagnosticată preoperator prin imagistică: aerobilie (USG-2,TC-2) și contrastarea fistulei(2). În celelalte 6 cazuri diagnosticul s-a stabilit intraoperator, în 3 situații fiind o surpriză (ocluzie intestinală – 2, cancer de colon – 1). ,,Măștile’’ clinice ce au fost înregistrate la spitalizare: ocluzie intestinală(30%), ulcer perforat(10%), colecistită acută litiazică(20%), colangită, icter(20%), apendicită acută(10%). Din cazurile FBD diagnosticate intraoperator în 2 situații TC evaluată repetat retrospectiv evidenția semne de ileus biliar. FBD au fost: coledoco-duodenale(2), colecisto-duodenale(6), colecistogastrice( 1), duodeno-colonice(1). Numai în 70% cazuri s-a rezolvat FBD, în celelalte fiind tratată doar ocluzia intestinală prin enterotomie cu litextracție din cauza plastronului subhepatic și comorbidităților decompensate. Concomitent s-au practicat: colecistectomii(60%), drenarea căilor biliare(30%), rezectie gastrică distală(20%), duodenoplastie(40%), gastrorafie(10%), hemicolectomie(10%). Mortalitate postoperatorie – 40%, rezultatul fiind prognozabil din cauza tarelor asociate decompensate și vârsta înaintată. Concluzii. Fistulele bilio-digestive sunt cauza litiazei biliare netratate. Ocluzia intestinală, colecistită acută litiazică și colangita sunt frecvent situațiile clinice ce impun spitalizarea. Diagnosticul preoperator este incert, cu toate că TC poate evidenția aerobilie și bloc intestinal. Deseori FBD este o surpriză intraoperatorie, iar rezolvarea chirurgicală unimomentană este imposibilă din cauza necesității unei operații laborioase pe fonul somatic precar.

Introduction. Biliodigestive fistula (BDF) is a rare complication (1,5%) of gallstones, preoperative diagnosis is often casuistry, not infrequently an intraoperative surprise. Purpose. Findings of clinical ,,masks’’ of biliodigestive fistulas and analysis of surgery management. Material and methods. Ten patients operated between 2011 − May 2016, average age 66.50±5,27 years, M:F ratio 3:2. Investigation performed: USG(90%), abdominal X-ray(80%), EGD(40%), CT(40%), stomach barium X-ray(20%) and irrigoscopy(20%). Material and methods. In 4 cases BDF was diagnosed preoperatively by imaging: aerobilia (USG-2, TC-2) and contrasting of fistula(2). In other 6 cases the diagnosis was established intraoperatively, in 3 cases was a surprise (bowel obstruction – 2, colon cancer – 1). Clinical ,,masks’’ that were recorded at the hospitalization: bowel obstruction(30%), perforated ulcer(10%), acute cholecystitis (20%), cholangitis, jaundice(20%), acute appendicitis(10%). In 2 cases of BDF diagnosed intraoperatively, the retrospective repeated CT assessment revealed signs of biliary ileus. BDF were choledocoduodenal(2), cholecystoduodenal(6), cholecystogastric(1), duodenocolic(1). Only in 70% of cases the BDF was solved, in the other cases was treated only the intestinal obstruction due to subhepatic plastron and decompensated comorbidities. At the same time were performed: cholecystectomies(60%), biliary drainage(30%), distal gastric resection(20%), duodenoplasty(40%), gastrorrhaphy(10%), hemicolectomy(10%). Postoperative mortality – 40%, due to decompensated comorbidity and advanced age. Conclusion. Biliodigestive fistulas are a cause of untreated gallstone disease. Intestinal obstruction, acute cholecystitis and lithiasic cholangitis are frequently clinical situations that require hospitalization. Preoperative diagnosis is uncertain, although CT may reveal aerobilia and intestinal obstruction. BDF is often an intraoperative surprise and its surgical treatment is impossible due to need for laborious operations in precarious somatic background.