Conduita în traumatismul abdominal penetrant: mituri și realitate

Abstract

Introducere. Laparotomia exploratorie rămâne a fi standard de abordare în plăgile penetrante ale abdomenului, deși de mai bine de jumate de secol Shaftan cheamă la conservatism selectiv. Aceasta abordare tradițional se bazează pe 3 axiome: rata mare a leziunilor majore, dificultățile de diagnostic preoperatoriu și inofensivitatea laparotomiei nonterapeutice. Se invocă că astfel riscurile comportate sunt minimale, iar laparotomia albă este considerată un preț echitabil pentru evitarea omiterii unei leziuni potențial devastatoare. Scopul. A sistematiza și împărtăși experiența noastră în managementul aplicat pacienților cu plăgi penetrante ale abdomenului. Materiale și metode. Am analizat retrospectiv conduita diagnostico-curativă aplicată la 541 pacienți consecutivi cu plăgi ale abdomenului, spitalizați în IMU pe durata a 6 ani. Algoritmele examinate sau bazat pe: laparotomie exploratorie (LE); laparoscopie (LD), conservatism selectiv (SC). Au fost evaluate: rata leziunilor majore, laparotomiilor întârziate, durata spitalizării, complicații. Rezultate. Pe durata analizată rata laparotomiilor terapeutice a sporit constant de la 50.5% în LE; 69.1% – LD; la 94.4% – SC. În rândul pacienților asimptomatici abordați prin SC 7.3% au avut eșec de conduita necesitând ulterior laparotomie întârziata; în termen de maxim 10 ore după spitalizare, evoluând postoperatoriu fără complicații. Perioada postoperatorie a 42(61.2%) pacienți care au suportat laparotomie nonterapeutică a decurs cu complicații. Concluzii. În traumatismul abdominal deschis evaluarea clinică este crucială în raport cu modalitățile diagnostice complementare. Pentru pacienții simptomatici decizia de operație este determinată de probabilitatea sporită a prezenței leziunilor majore. Pentru pacienții asimptomatici abordarea nonoperatorie este fezabilă, sigură și mult mai efectivă, chiar dacă comportă un risc minor de laparotomie întârziată.

Introduction. Laparotomy still remains a standard of care in penetrating abdominal trauma, despite Shaftan’s recommendation to apply the selective conservatism approach - launched more than half a century ago. This traditional attitude was established according to three axioms: life-threatening trauma’s high rate, diagnostic tools’ low accuracy in finding these injuries and nontherapeutic interventions’ harmlessness. As such kind of surgery is attended by irrelevant risks, non-therapeutic laparotomy is a fair price for not omitting any injury. Purpose. To systematize and share our experience in managing penetrating abdominal wounds. Materials and methods. A retrospective study, which included 541 patients with abdominal trauma admitted to IMU, was conducted over a 6-year period. Following approaches were used: exploratory laparotomy (EL), laparoscopy (DL) and selective conservatism (SC). As outcome parameters served: therapeutic interventions’ rate, delayed laparotomy need, complications, hospitalization’s length, and survival. Results. Over time therapeutic laparotomy’s rate increased from 50.5% in EL group; 69.1% – DL group; to 94.4% – SC group. In the SC group, 7.3% asymptomatic patients required subsequently delayed laparotomy, in up to 10 hours after admission. There were no complications related to this approach's failure. Complications subsequently occurred in postoperative recovery of 42(61.2%) patients who underwent nontherapeutic laparotomy. Conclusion. The role of clinical evaluation is primordial in penetrating trauma. For symptomatic patients the decision to operate resides solely on the high likelihood of a significant injury's presence; for asymptomatic patients, the conservatism approach is feasible, safe, and effective, regardless whether there is a small risk of delayed laparotomy.