Ultrasonografia vasculară renală în evaluarea pacientului cu hipertensiune arterială

Abstract

Introducere Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă o importantă problemă de sănătate publică, fiind cea mai frecventă boală cardiovasculară, cauză majoră de morbiditate şi mortalitate in rândul populaţiei adulte. Mecanismele prin care se dezvoltă HTA sunt complexe şi încă incomplet elucidate. Creşterea rezistenţei vasculare periferice datorată aterosclerozei şi glomeruloscleroza, afectarea capacităţii de excreţie a sodiului, creşterea activităţii sistemului renină–angiotensină–aldosteron şi declinul activităţii pompelor de Na/K sunt unele dintre mecanismele ce declanşează HTA, aceasta fiind o entitate interdisciplinară deschisă speculaţiilor atât în ce priveşte mecanismele patogenice, cât şi posibilităţile de tratament ce decurg din acestea. Implicarea rinichiului în patogenia HTA este complexă şi bidirecţională, el fiind responsabil de producerea hipertensiunii, precum şi victimă a valorilor tensionale mari [1]. Modificările hemodinamice renale sunt asociate cu severitatea afectării asimptomatice de organ la pacienţii cu hipertensiune arterială [2]. Examenul ultrasonografic prin tehnica Doppler, realizat la nivelul arterelor renale, are o utilitate clinică tot mai mare, fiind o metodă eficientă şi neinvazivă de evaluare a fluxului vascular renal. Fiind validat ca o metodă neinvazivă de evaluare a proprietăţilor hemodinamice ale fluxului sangvin în arterele renale şi intrarenale la pacienţii cu diverse patologii renale, examinarea Doppler renală este frecvent utilizată în evaluarea pacientului hipertensiv, şi anume în aprecierea afectării organului-ţintă în hipertensiunea arterială [3]. Parametrii hemodinamicii intrarenale, în special indicele de rezistenţă renal (IRR) şi indicele de pulsatilitate renal (IPR), apreciaţi la nivelul arterelor parenchimatoase intrarenale, obţin o răspândire tot mai largă. IRR este definit ca raportul diferenţei dintre viteza maximală sistolică şi viteza telediastolică la viteza maximală sistolică, obţinute prin examenul Doppler duplex intrarenal (arterele segmentare sau interlobare). Valorile normale ale IRR variază în diapazonul 0,47–0,70, cu o diferenţă mai mică de 8% între cei doi rinichi. IPR este calculat ca raportul diferenţei dintre viteza maximală sistolică şi viteza telediastolică la viteza medie, obţinute prin examenul Doppler duplex intrarenal (arterele segmentare sau interlobare) [4]. Conform rezultatelor prezentate de J. Hashimoto şi coaut. [5], parametrii hemodinamicii intrarenale sunt parametri surogaţi, ce reprezintă rezultatul unor interacţiuni complexe între proprietăţile pereţilor vasculari renali, proprietăţile vasculare sistemice şi factorii hemodinamici. Mai muţi parametri antropometrici, precum înălţimea, masa corporală, s-au dovedit a fi determinanţi independenţi ai IRR şi IPR [6]. Obiectivele cercetării Identificarea markerilor timpurii de afectare asimptomatică a organului-ţintă, precum hipertrofia ventriculară stângă, are o răspândire tot mai largă, fiind un instrument util în evaluarea riscului cardiovascular total. Astfel, ne-am propus evaluarea corelaţiei parametrilor hemodinamicii intrarenale cu parametrii hemodinamici generali, geometria ventriculului stâng şi hipertrofia ventriculară stângă. Material şi metode de cercetare A fost realizat un studiu ce a inclus 40 de pacienţi cu hipertensiune arterială gr. I-III (18 bărbaţi şi 22 de femei, vârsta medie 47.8±9.2 ani). Toţi pacienţii au fost supuşi unui examen clinic minuţios. Valorile tensiunii arteriale au fost evaluate conform recomandărilor Societăţii Europene de Cardiologie / Societăţii Europene de Hipertensiune, elaborate în anul 2013 [7]. Toţi participanţii în studiu au fost supuşi unui examen ecocardiografic complex, cu monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale timp de 48 de ore, examenul ecografic şi Doppler spectral şi color la nivelul rinichilor, al arterelor renale principale, precum şi al arterelor renale parenchimatoase (segmentare şi interlobare). Ulterior, după obţinerea unor imagini Doppler satisfăcătoare, s-au calculat indicii hemodinamicii intrarenale (IRR şi IPR) conform formulelor validate şi unanim acceptate. Rezultate obţinute şi discuţii Valoarea medie a IRR a fost de 0.685±0.023, valoarea medie a tensiunii arteriale sistolice (TAS) a fost egală cu 135.6 mmHg, valoarea medie a tensiunii arteriale diastolice (TAD) a constituit 77 mmHg. Frecvenţa medie a contracţiilor cardiace (FCC) a fost de 87.6±8.7 contracţii/minut, presiunea pulsului (PP) medie fiind de 59.1±4.5 mmHg. A fost determinată o corelaţie negativă între IRR cu TAD (r=-0.339) şi FCC (r=-0.326), în acelaşi timp a fost relevată o corelaţie pozitivă între IRR şi TAS (r=0.659), PP (r=0.366), vârsta (r=0.253), indicele de masă a ventriculului stâng (IMVS) (r=0,459) şi grosimea parietală relativă a ventriculului stâng (GPR) (r=0.493), aceste corelaţii fiind statistic semnificative şi după ajustarea variabilelor în analize multiple lineare de regresie. Valori mai înalte ale IRR au fost asociate cu patternul de hipertrofie concentrică versus hipertrofia eccentrică a ventriculului stâng. IP a demonstrat a corelaţie pozitivă cu TAS (r=0.213) şi IMVS (r=0.189). Astfel, TAS şi IMVS s-au dovedit a fi predictori independenţi, statistic semnificativi ai IRR, IRP prezentând corelaţii puţin semnificative statistic. Concluzii La pacienţii diagnosticaţi cu HTA, parametrii hemodinamicii intrarenale, în special IRR, care este considerat drept expresie a impedanţei arteriale, au o corelaţie pozitivă cu valorile tensiunii arteriale, cu geometria şi remodelarea VS. Aceste corelaţii suge rează ideea că parametrii hemodinamicii intrarenale ar putea servi drept markeri neinvazivi pentru evaluarea pacientului hipertensiv. Astfel, IRR reprezintă un predictor timpuriu al afectării cardiovasculare şi un instrument pentru evaluarea riscului cardiovascular în hipertensiunea arterială.